模擬醫學教育在產科住院醫師培訓中的應用

高 鴻，李點杰 ，潘石蕾 ，彭冬先 ，黃郁馨

（1.中國科學院大學深圳醫院，廣東 深圳 518106；2.南方醫科大學珠江醫院，廣東 廣州 510282）

模擬醫學教育（Simulation Based Medical Education，SBME）是一種借助多種仿真模型、現代化智能模擬技術，參照臨床模擬病人和相關場景，建立臨床技能培訓中心與醫學模擬培訓中心，進行各種臨床技能培訓、臨床教學的教育方法[1]。20世紀60年代，出現真正意義上的模擬醫學教育，到了90年代模擬醫學教育已經滲透在醫學教育的多個領域[2]。目前，在國內各教學醫院，SBME已被廣泛應用于臨床教學（特別是住院醫師規范化培訓及臨床醫學專業型碩士培養）。眾所周知，產科是一個急危重癥高發的臨床科室，診療對象為孕產婦，如何讓住院醫師快速投入到急危重癥的救治當中，培養團隊協作精神，無疑是教師面臨的新的挑戰，而傳統教學方法[3]（理論教學、操作練習、病例討論、教學查房、臨床實習等），顯然已無法滿足產科住院醫師培養需求。產科急危重癥的發生無法預測，臨床病例無法使住院醫師進行有效且系統的訓練，SBME則可以解決這個難題。SBME可以讓住院醫師身臨其境，通過有計劃、有目的的訓練，模擬急危重癥搶救，提升臨床應急能力。本研究以南方醫科大學第二臨床醫學院婦產科學教研室的住院醫師為培訓對象，觀察SBME前后，住院醫師產科基本技能掌握情況和適宜技術的學習效果，探討模擬醫學教育在產科住院醫師培訓中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象

選取南方醫科大學第二臨床醫學院婦產科學教研室2017—2019級進行規范化培訓的住院醫師（含“5+3”專業型碩士研究生）為研究對象，其中，2017級12人，2018級8人，2019級8人，共28人。

1.2 方法

1.2.1 SBME前 由教師進行產科臨床技能理論教學，每次兩學時。之后，教師提供若干病例，如：（1）妊娠39周孕婦，28歲，G2P1，孕期產檢正常，請為該孕婦測量宮高、腹圍并進行產科四步觸診檢查。（2）妊娠38周孕婦，30歲，G2P0，主訴不規律下腹痛3小時余，一周前B超檢查估計胎兒體重3.8 kg，請為該孕婦進行骨盆內測量，評估孕婦骨盆徑線能否試產。（3）妊娠39周孕婦，32歲，G2P0，行無痛分娩，現宮口開大接近4小時，先露頭，S+1，胎方位LOA，請為該孕婦產鉗助產。要求住院醫師在模擬器上單獨操作，教師觀察并記錄其操作時間，根據操作時間、人文關懷、無菌操作、操作步驟等進行評分。兩位教師評分的平均值為住院醫師最終得分，滿分100分。

1.2.2 SBME后 28名住院醫師分批次進行產科臨床技能模擬培訓，每個培訓內容均進行5次訓練，由兩名教師記錄操作時間及該項目得分，評分標準與SBME前一致。

1.2.3 SBME內容 依托南方醫科大學第二臨床醫學院臨床技能中心開展產科技能操作培訓，內容包括產科四步觸診檢查、骨盆內測量檢查、產鉗助產。

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數表示。

2 結果

2.1 產科四步觸診檢查

SBME前，2017級、2018級、2019級住院醫師產科四步觸診檢查平均用時分別為4.4分鐘、5.7分鐘、7.4分鐘；SBME后，3個年級住院醫師該項目平均用時分別為4.0分鐘、4.6分鐘、5.3分鐘。SBME前，3個年級住院醫師該項目平均得分分別為83.4分、71.9分、61.4分；SBME后，平均得分分別為87.4分、81.5分、76.9分，見圖 1。

圖1 SBME前后住院醫師產科四步觸診檢查時間及得分比較

2.2 骨盆內測量檢查

SBME前，2017級、2018級、2019級住院醫師骨盆內測量檢查平均用時分別為7.5分鐘、8.9分鐘、10.7分鐘；SBME后，3個年級住院醫師該項目平均用時分別為6.6分鐘、7.5分鐘、9.1分鐘。SBME前，3個年級住院醫師該項目平均得分分別為78.6分、72.1分、61.3分；SBME后，平均得分分別為89.3分、85.6分、76.1 分，見圖 2。

圖2 SBME前后住院醫師骨盆內測量檢查時間及得分比較

2.3 產鉗助產

SBME前，2017級、2018級、2019級住院醫師產鉗助產平均用時分別為19.4分鐘、20.5分鐘、21.9分鐘；SBME后，3個年級住院醫師該項目平均用時分別為18.3分鐘、19.3分鐘、20.9分鐘。SBME前，3個年級住院醫師該項目平均得分分別為66.3分、58.6分、51.8分；SBME后，平均得分分別為75.8分、69.5分、61.7 分，見圖 3。

圖3 SBME前后住院醫師產鉗助產時間及得分比較

3 討論

3.1 SBME有助于提高住院醫師臨床操作能力

SBME后，3個年級住院醫師四步觸診檢查、骨盆內測量檢查、產鉗助產平均用時均縮短，得分均提高。經過5次模擬訓練，3個年級住院醫師產科四步觸診檢查及骨盆內測量檢查用時及得分均顯著提高，由圖1、2、3可以看出，2018級、2019級、住院醫師第一次模擬訓練后成績提高不明顯，但在5次模擬訓練后用時及得分變化較大。2017級住院醫師經過5次模擬訓練后，檢查時間及得分提高幅度不大，可能與2017級住院醫師臨床操作機會較多有關。由此可見，產科四步觸診檢查及骨盆內測量檢查臨床可重復性高，難度系數較低，低年資醫師易掌握。

另外，對于產鉗助產操作項目，3個年級住院醫師用時均縮短，得分略有提升，但提升幅度不大，5輪訓練后平均分有小幅度提高，可能與產鉗助產操作難度較大，實踐機會少有關。提示針對該基本技能可安排住院醫師先多次模擬訓練，之后再進行臨床實踐更為穩妥。由以上結論可知，將SBME應用于產科四步觸診檢查及骨盆內測量檢查培訓，可取得較好教學效果。

3.2 SBME有助于調動學生學習興趣

不可否認，SBME已經成為醫學教育的必然趨勢。美國梅奧醫學中心認為醫師的“第一次”不能在患者身上[4]。模擬醫學教育讓學生進入臨床前，先在模型上進行技能操作訓練，提高了學生動手能力。有研究指出，在本科生及八年制學生的婦產科教學中，利用模擬醫學教育進行臨床技能訓練，可明顯提高學生婦科檢查、雙合診、四步觸診、骨盆外測量等操作項目得分。學生問卷調查結果顯示，與傳統教學方法相比，模擬醫學教育可明顯提高學生學習興趣及對教師的評價[5-6]。枯燥的理論知識講授已不能滿足當前教學需要，SBME使學生有機會溝通、討論、分享，教師手把手教學，課堂氣氛更加活躍。

3.3 SBME在婦產科教學中的優勢

婦產科教學時，由于涉及患者隱私，學生動手機會較少。婦科檢查、產鉗助產等都屬于陰道或盆腔操作，運用傳統教學方法學生難以理解，教學難度大。模擬醫學教育可以讓學生通過模型對學習內容有一個直觀、全面的認識。本研究結果顯示，每次模擬訓練后，住院醫師的操作能力都有一定程度的提升。男生在臨床實踐中對女性患者實施檢查的機會少，且普遍不被患者接受，SBME可以為其提供平臺，解決婦產科教學中男女生知識掌握不均衡的問題。

3.4 SBME仍需完善

本研究發現，住院醫師產鉗助產操作得分略有提升，但效果不明顯，可能與訓練次數較少有關。但同時我們也應反思，是否存在模型單一、與臨床差距較大的問題。每個孕婦的骨盆條件都不一樣，產程進展、胎頭徑線等都可能影響產鉗助產的實施。住院醫師掌握的技術不一定適用于臨床，因此，SBME仍需教育工作者在教學中不斷探索、不斷完善。

雖然SBME是行之有效的教學方法，但傳統理論授課等教學方法仍有其優勢，要根據教學內容選擇適合的教學方法，因材施教，這樣才能真正推進醫學教育發展，培養優秀的醫學人才。