護理本科實習生參與醫療查房對臨床思維的影響研究

陳曉容，袁 薇，郭盛麗

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101）

臨床實習是護生職業化進程中的重要環節，護生通過臨床實習獲得專業知識、技能和臨床思維[1-3]。有研究證實，護士參與醫療查房有利于培養疾病專科知識、臨床觀察分析能力及評判性思維，保證護理質量與安全[4-5]。但是目前關于護生在臨床實習中參與醫療查房的研究尚少，本研究在常規臨床帶教基礎上引入護生參與醫療查房方式，意在探討其對提高臨床思維能力的效果，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月至2019年3月進入某三級甲等醫院消化內科實習的52名護理本科生，女生44名，男生8名，年齡19～23歲，均來自同一所學校，實習時間、教學進度和帶教師資相同。

1.2 方法

1.2.1 組建醫護教學小組，制訂帶教方案 教學小組由消化內科1名護理教學組長、4名護理帶教教師和4名醫療帶教教師組成，小組成員共同制訂護生參與醫療查房培訓內容及帶教方案（見表1），護理教學組長負責對小組成員進行培訓。

表1 護生參與醫療查房帶教方案

1.2.2 實施帶教方案 采用常規護理帶教+參與醫療查房方式：護生進入科室后，由帶教組長介紹參與醫療查房方式，每名護生分別對應一名護理帶教教師和一名醫療帶教教師。護生每日參與醫療查房，醫療帶教教師根據教學目標采用多種教學方式引導其觀察、發現、判斷，使護生了解患者病情進展及當前治療方案，熟悉疾病診療程序，掌握醫患病情溝通、健康教育內容與方法[7]。查房結束后，護理帶教教師按計劃進行常規護理帶教。

1.3 評價方法

1.3.1 臨床思維能力 采用宋俊巖[8]編制的醫學生臨床思維能力評價問卷，從評判性思維（6個條目）、系統思維（11個條目）、循證思維（7個條目）3個維度進行評價。按照Likert5級評分法依次賦分1～5分，并按公式（實際分數=總分/120×100%）將總分轉換成百分制，總分越高代表臨床思維能力越強。總分81～100分表示臨床思維能力非常好，61～80分表示較好，41～60分表示一般，21～40分表示較差，0～20分表示非常差。該問卷內容效度為0.84，信度系數為O.91。研究者在護生入科第一天及出科前一天發放調查問卷，回收有效問卷102份，有效回收率為100.0%。

1.3.2 學習效果滿意度 運用自編問卷對護生進行學習效果滿意度調查，包括知識維度（3個條目）、技能維度（4個條目）和情感維度（3個條目）。利用問卷星平臺發放問卷，回收有效問卷52份，有效回收率為100.0%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 25.0統計軟件進行數據處理，臨床思維能力評價問卷得分為計量資料，用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義；護生對學習效果滿意度評價用百分率描述。

2 結果

2.1 實習前后護生臨床思維能力評價問卷得分比較（見表2）

表2 實習前后護生臨床思維能力評價問卷得分比較（±s，分）

表2 實習前后護生臨床思維能力評價問卷得分比較（±s，分）

實習前t值P評判性思維系統思維循證思維總分維度 實習后21.43±1.12 41.43±2.18 18.38±1.90 80.84±4.84 12.47±1.68 31.25±1.47 14.28±1.35 57.80±2.65-35.621-24.804-12.529-40.155＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 護生學習效果滿意度評價（見表3）

表3 護生對學習效果滿意度的評價[n（%）]

3 討論

3.1 參與醫療查房有利于培養護理本科實習生臨床思維能力

臨床思維訓練可促使護士在面對復雜的臨床情境時正確采用護理程序，提出各階段存在的不同問題，采取針對性護理措施并評價其成效[8]。本研究中護生入科時臨床思維能力評價問卷總分為（57.80±2.65）分，處于一般水平，實施常規護理帶教+參與醫療查房方式后，護生臨床思維能力評價問卷總分為（80.84±4.84）分，表示臨床思維能力非常好，實習前后得分差異具有統計學意義（P＜0.01）。

3.1.1 評判性思維 評判性思維直接影響護生臨床實踐水平[9-10]，是護理人才培養的核心。從表2可以看出，實施常規護理帶教+參與醫療查房方式后，護生評判性思維能力提升明顯，與實習前相比差異具有統計學意義（P＜0.01）。參與醫療查房可促使護生從病理生理、實驗室檢查等方面動態了解疾病診療，掌握患者病情變化，思考疾病不同階段護理評估、觀察重難點，辨別護理措施的可行性與有效性，避免生搬硬套護理診斷、缺乏針對性護理評估、護理計劃與措施脫節等[11]。

3.1.2 系統思維 系統思維涉及入院評估、病情觀察、提出護理診斷、健康教育、歸類整理信息資料等綜合能力。參與醫療查房后，護生系統思維維度得分明顯高于實習前（P＜0.01），護生在醫療帶教教師引導下去觀察、發現、判斷，獲取更多專業知識，對疾病病因、發病機制、診療方式等有一定了解，從而對護理評估、病情觀察、護理措施真正“知其所以然”，促進專業知識水平和技能的提高。另外，醫療活動也是一個評估、診斷、計劃、實施、評價的動態過程，通過參與醫療查房，能促使護生用護理程序的整體觀指導臨床實踐[12]。

3.1.3 循證思維 循證思維有利于臨床決策，包括檢索信息和證據、評價文獻證據質量、整合證據與實踐等。本研究中實習前后護生循證思維維度得分差異具有統計學意義（P＜0.01），這與參與醫療查房能在一定程度上促進護生主動檢索、查閱知識有關，但護生在評價、整合、運用證據方面改善不明顯，可能是因為評價證據知識薄弱和臨床經驗缺乏。因此，護生循證能力培養還需通過全面、系統的循證教學，并重視臨床實踐與患者意愿，促進證據與實踐相結合[11，13]。

3.2 參與醫療查房有利于提高護理本科實習生綜合能力

表3顯示，護生學習效果滿意度評價問卷70%的條目滿意度達95%，說明其對常規護理帶教+參與醫療查房方式較為滿意。（1）知識維度：護生在理解掌握臨床知識、查閱學習新知識條目滿意度達95%。與常規護理帶教相比，參與醫療查房方式具有新穎性，能促使護生從醫療角度獲取專業知識，系統了解疾病病因、發病機制、診療方式，有助于在理解基礎上掌握臨床知識，提高獲取知識的積極性，主動學習新知識。（2）技能維度：護生在提高病情觀察能力、評判性思維能力條目滿意度達95%。大多數護生認為通過參與醫療查房真正理解了醫生醫囑的內在依據，能消除以往思路不清、只是機械執行醫囑的弊端，同時理解掌握疾病基礎知識有助于把握護理觀察重點，提高臨床工作的預見性。在提高交流溝通能力條目護生滿意度低于70%，這與護生自認為在疾病評估、診療方面不如臨床醫學專業學生，回答問題與交流討論缺乏信心有關。因此，需要帶教教師充分發揮引導、鼓勵作用，使護生真正參與到醫療查房交流互動中，不斷完善參與醫療查房帶教方式。（3）情感維度：護生培養醫護合作意識、提高學習興趣和理解專業態度條目滿意度達95%。護生認為參與醫療查房能認識到醫療與護理既有聯系又有區別，醫療的側重點在于通過查體、實驗室及影像學檢查等辨別疾病類型并治療疾病，護理的側重點在于觀察病情、配合醫生診療及健康教育等，醫療和護理都需要掌握疾病基礎知識，醫護合作才能更好地促進患者康復。

綜上所述，常規護理帶教+參與醫療查房方式能促進護生臨床思維能力的提高。在參與醫療查房活動中，醫療帶教教師發揮引導、示范等關鍵作用，因此教學前需對醫療帶教教師進行統一培訓，明確帶教目標與內容，保證護理教學效果。本研究由于樣本量較小，具有一定局限性，以后可以在臨床帶教中開展進一步探索。