醫療糾紛訴訟中的舉證責任問題研究

王芳

關鍵詞醫療糾紛 訴訟 舉證責任

隨著時代不斷發展，人們生活水平逐漸提升，促使人們對健康問題加強重視力度，增大醫療需求，推動醫療衛生事業全面發展，同時也對行業提出全新的要求。公民對權益保護的認知增強促使醫療糾紛通過訴訟解決數量增加，深入對其糾紛訴訟中的舉證責任問題開展研究可以加強對該類案件的認知，妥善處理醫療糾紛，以促使醫療事業發展。

一、醫療糾紛訴訟中的舉證責任概述

（一）醫療糾紛

醫療糾紛訴訟具有明顯的特點，其當事人只能是醫療服務合同雙方當事人，其身份具有明顯的特殊性，呈現出特定性質。具有特定的訴訟請求，患者家屬作為原告的案件，多數以人身損害賠償為訴訟請求。而對于醫療機構作為原告的案件來說，其多數為要求患者或者家屬繳納醫療服務費用。在其訴訟審理過程中，整體難度較大，周期較長，影響案件的審理。

（二）醫療糾紛訴訟的舉證責任

對于醫療糾紛訴訟來說，其重點在證據，通過證據來處理糾紛。舉證責任制度是民事訴訟理論中一項重點制度，直接影響現階段的發展，其作用不可輕視，通過深入的分析醫療糾紛訴訟的舉證責任有助于深入探索醫療糾紛訴訟中的舉證責任分配。

二、醫療糾紛訴訟中的舉證責任的實踐與發展

（一）醫療糾紛訴訟舉證責任的分配

現階段，我國的民事訴訟舉證責任分配中遵循“誰主張，誰舉證”原則，在《侵權責任法》實施前，法律規定醫療機構就不存在因果關系及不存在醫療行為過錯承擔舉證責任，也就是大家所說的舉責任倒置。2010年7月1日《侵權責任法》的頒布，完全改變了關于醫療損害責任糾紛案件舉證責任倒置原則。侵權案件的構成要件有四項，侵權行為、損害結果、因果關系和過錯，這四項一般需要原告進行舉證證明。限于醫療糾紛訴訟自身的性質因素影響，患者不具有醫學知識，對醫療行為與患者損害之間的因果關系證明難度比較大，因而最高人民法院針對實踐中存在的這些問題于2017年12月14日實施了《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，該法第四條規定患者無法提交醫療機構及其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據，依法提出醫療損害鑒定申請的，人民法院應予準許。《侵權責任法》規定醫療損害責任糾紛案件一般情況下適用過錯責任原則，只有在醫療機構違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定;隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;偽造、篡改或者銷毀病歷資料這三種法定情況下中的任何一種情況時，法律可以直接適用過錯推定原則。在發展過程中，我國《侵權責任法》對其舉證倒置分配舉證責任進行一定的變動，將原有的歸責原則轉換為過錯原則，在醫療糾紛訴訟舉證責任上呈現出誰主張、誰舉證。

（二）醫療糾紛訴訟舉證責任與醫療鑒定

醫療鑒定在醫療糾紛訴訟中存在明顯的地位性，為法院的相關案件處理與事件判斷做出巨大的貢獻。現階段，我國的法院醫療損害鑒定主要包括兩種，一種為醫療事故技術鑒定，另一種為醫療損害司法鑒定。醫療訴訟案件中所涉及的案件事實上涉及較多的醫學專業知識，在實踐過程中需要專業的醫療鑒定，從法理的角度上分析，現階段的醫療鑒定結論也可以作為一種證據，并且其證據效率較大。法官在利用證據審理案件并定案過程中需要綜合對證據開展審查，同時對案件的事實做出判斷，最終定案。同時，醫療糾紛訴訟舉證責任對醫療鑒定產生的影響較大，如在《侵權責任法》中明確規定：對需要鑒定的事項具有舉證責任的當事人，如果在法定的期限內無正當的理由并且不提出鑒定申請或者拒不提交相關材料，導致案件爭議無法通過鑒定的需要，由其承擔相關的法律后果。

（三）醫療糾紛訴訟舉證責任倒置的實踐爭論

之前我國的《關于民事訴訟證據的若干規定》是2001年最高人民法院發布的司法解釋，該法第四條規定第（八）款中明確：對醫療行為引起的侵權訴訟進行規定，由醫療機構就醫行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任，受此因素的影響，逐漸確定了醫療糾紛訴訟的舉證倒置。但隨著《侵權責任法》的實施改變了這一原則。2020年5月1日實施的最高人民法院修改的《關于民事訴訟證據的若干規定》更是奠定了誰主張誰舉證的原則。但由于患者精通醫學知識較少，在接受醫療服務過程中常常處于被動接受狀態，患者無法提交醫療機構及其醫務人員有過錯、診療行為與損害之問具有因果關系的證據，依法提出醫療損害鑒定申請的，人民法院應予準許。同時，受醫療機構自身的性質因素影響，從最開始其自身就掌握相關的醫療資料，并控制其證據，若醫療機構違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定;隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;偽造、篡改或者銷毀病歷資料這三種法定情況下中的任何一種情況時，法律可以直接適用過錯推定原則。

三、醫療糾紛訴訟中的舉證責任創新策略

（一）合理實行存在限制的舉證責任倒置

相對來說，現階段的舉證過程中無論是誰主張、誰舉證還是舉證責任倒置的方式，其最終的目的都是合理的解決存在的醫療糾紛訴訟。但受醫療糾紛自身的性質因素影響，患者在舉證過程中，由于醫患雙方信息不對稱情況的影響，導致自身處于弱勢位置，進而影響其實際的公平性，因此需要積極的開展創新，完善現階段的模式，加快醫療糾紛訴訟舉證責任的改革，并逐漸完善其制度，促使醫療機構與患者之間的利益關系合理，滿足實際的需求。針對現階段存在的訴訟舉證難問題應及時合理的處理，充分發揮出舉證責任倒置的優勢，利用其改變現階段的局面，保證在法律上的公平正義。對于舉證責任倒置來說應避免全盤否定，但也不能將其作為一般的原則，需要根據實際情況對其進行條件限制，以保證其充分發揮出自身的優勢功能，滿足實際的需求。

（二）積極完善現有的鑒定體制

對醫療鑒定結論的審查進行規范，通常情況下醫療鑒定結論在醫療訴訟糾紛中以證據的形式出現，法官在審理過程中通常選擇其作為參考，對程序性與實質性開展審查，根據現階段的需求開展一系列的審查，保證后續的審查合理，按照相關的規定來處理，保證其鑒定結論可以在訴訟中使用，滿足現階段的發展需求。在該過程中，應明確其各項事件的注意事項，如判斷醫療行為是否存在過失時，應深入分析現階段醫療行為的規范與專業性，按照實際的標準開展測量，明確醫療水平。同時還應重點分析損害事實與醫療行為之間存在的關系，明確現階段的法律產生的影響，對存在的損害事實分析，做好責任選擇，提升鑒定質量。結合現階段的鑒定體制來實現依法結合，對于醫療鑒定機構來說，一個是醫學會，另一個是司法鑒定機構，通過專業的知識判斷開展分析，制定完善的計劃，因此在發展過程中應充分發揮出體制的優勢，實現醫法結合，保證醫療鑒定過程中呈現出科學性與合理性，提升鑒定質量。

（三）打造全新的代替性醫療糾紛解決機制

在發展過程中，應積極探索全新的發展模式，加快醫療糾紛審理模式，制定全新的發展計劃，探索出合理的訴訟解決途徑與非訴訟解決途徑，滿足現階段的發展需求。例如，結合現階段我國的基本國情可以建立一種符合國情多元化的醫療糾紛解決機制，如代替性糾紛解決機制在應用過程中可以充分的發揮出其優勢，靈活利用其轉向優勢來解決糾紛，尤其是對于部分不適用選擇訴訟方式解決的內容，應選擇合理的方式處理，促使醫療糾紛解決呈現出多元化。不同的解決方式呈現出針對性，可以有效的減少糾紛時間，加強醫療糾紛的調解，滿足現階段的發展需求。建立第三方的調解機構，以第三方介入的優勢來開展第三方調解程序，解決現階段存在的問題。做好司法解釋，對于各項制度建立來說，在發展過程中應不斷的開展實踐創出新，明確各項制度中存在的問題，解決問題，以解決存在的醫療糾紛問題。積極引進專業的綜合性素質人才，建立完善的醫療糾紛審判庭，幫助法官審理相關的醫療糾紛訴訟案件，及時發現審理過程中存在的問題，保證案件審核周期長問題得到有效的解決，提升現階段的案件審核效率。確定人自身受到的損害，針對現階段的問題開展處理，參照相關的標準來開展劃分，運用方法現有的舉證責任倒置限制。例如法官在開展審理過程中，應分析不同情況下產生的影響，區分案件的性質，保證其合理性。與此同時，在發展過程中，當存在的和舉證責任倒置不足時，還應根據實際情況建立相應的醫療損害責任賠償制度，通過將其納入到保險對象中，當發生醫療損害賠償糾紛時應根據相關的制度條款利用相應的醫療損害保險金來解決其糾紛，充分發揮出其制度優勢來避免醫療機構承擔巨額的損失，有效的降低醫患雙方存在的正面沖突，將醫療糾紛扼殺的萌芽中，減少司法資源的浪費，減少精力的投入，打造優質和諧的醫患關系，緩解醫療機構產生的訴訟壓力，推動醫療事業全面發展。

四、結論

綜上所述，在當前的時代背景下，醫療糾紛訴訟受自身的性質因素影響呈現出明顯的專業性，并且其審理難度較大，周期較長，增大其審判實踐的難度，因此在發展過程中應合理的創新，制定完善的制度，優化其舉證責任分配方式，完善現有的法律法規，構建醫療和協環境，深入探索醫療糾紛的實質，制定統一的標準，以高效解決醫療糾紛。