兩種壓瘡預防管理制度對降低院內壓瘡發生率的影響

謝春燕，李 錚，盤麗娟，張文羨，謝小芳，張秋萍

美國國家壓瘡專家組(NPUAP)2016年4月在美國芝加哥會議將壓力性潰瘍(壓瘡)改為壓力性損傷，是指發生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或與醫療器械或其他設備有關的損傷[1]。而院內壓瘡是指病人在住院期間獲得的壓瘡，即病人入院24 h后新發生的壓瘡，包括社區獲得性壓瘡病人在住院24 h后又發生了新部位的壓瘡[2-3]。同時，院內壓瘡的發生率是衛生和健康管理部門判斷醫療機構提供的護理質量是否符合標準的重要指標。我院護理部通過對2015年每月院內壓瘡發生率的監測數據顯示：院內壓瘡發生率呈上升趨勢，護理部組織品管圈活動進行原因分析，發現臨床一線的護理人員對已申報通過的難免性壓瘡病人重視不足，對達不到難免性壓瘡條件而發生的院內壓瘡隱瞞不報，通過每季度壓瘡現患率橫斷面檢查或病人轉科時才暴露是本院院內壓瘡發生率上升的根本原因。于是2016年開始我院取消難免性壓瘡申報管理制度，采取壓瘡高危風險預警申報會診管理制度，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所三級甲等綜合醫院，開放床位1 731張。2015年收治病人60 059例，2015年發生院內壓瘡18例，發生率為0.030%。其中1期壓瘡3例，2期壓瘡13例，3期壓瘡1例，深部組織損傷1例，不可分期0例；發生壓瘡部位：骶尾部14例，髖部2例，足跟部2例；發生壓瘡較多的科室：重癥監護室、手術室、腫瘤科、骨外科、以及神經內外科。

1.2 研究方法

1.2.1 回顧性分析2015年發生的院內壓瘡情況

2015年對達到難免性壓瘡條件的病人采取申報難免性壓瘡管理制度。申報難免性壓瘡的標準：以強迫體位(如重要臟器功能衰竭、生命體征不穩定等因病情需要嚴格限制翻身)為基本條件，伴有5項危險因素(包括年齡>70歲、血清白蛋白<30 g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁)中滿足2項為申報條件[4]。申報難免性壓瘡的具體程序：由護士長上報護理部，護理部組織傷口造口護理小組到現場進行評估，對達到難免性壓瘡條件的病人準予申報難免性壓瘡，對已申報難免性壓瘡的病人發生院內壓瘡采取非懲罰性管理。而未符合難免性壓瘡條件的病人發生院內壓瘡則按發生嚴重程度采取懲罰性管理。

1.2.2 實行壓瘡高風險預警申報會診管理

2016年取消難免性壓瘡申報管理制度，實行壓瘡高危風險預警申報會診管理制度。

1.2.2.1 申報條件

①達到上述的申報難免性壓瘡的標準中任何一項；②病人或家屬拒絕翻身；③壓瘡高危風險：全院臨床病區使用Braden壓瘡風險評估分值≤12分，手術室使用Waterlow壓瘡風險評估分值≥20分；④重癥監護室病人不按壓瘡風險評估分值高低上報，符合第一點即可申報。

1.2.2.2 申報程序

對符合上述條件任何一項的病人，護士長可向護理部提出申報，護理部組織由大科護士長與2名傷口造口小組成員進行院內護理會診，與申報科室共同制訂相應的預防措施，由該科護士長與壓瘡聯絡員指導責任護士嚴格執行已制定的預防措施。

1.2.2.3 壓瘡預警片區責任人負責制

將全院護理單元劃分為12個片區，指定傷口造口小組骨干成員分片區負責跟蹤指導處理，大科護士長及預警片區責任人每周1次或2次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行動態評估，及時糾正、調整。

1.2.2.4 發生院內壓瘡管理考核機制

①護理部人員、傷口造口小組長及預警片區責任人共同到現場對發生院內壓瘡的病人進行評估，由于預防措施欠落實而發生院內壓瘡的采取懲罰性管理，并與護士長及科室質量績效考核掛鉤；②經現場評估預防措施落實到位但仍發生院內壓瘡的采取非懲罰性管理。③每季度傷口造口小組不定期組織全院橫斷面檢查，檢查內容包括壓瘡現患率、壓瘡風險評估率、壓瘡預防措施執行率，避免臨床科室發生院內壓瘡而隱瞞不報現象，一旦發現隱瞞不報采取懲罰性管理，將對科室質量及護士長績效加倍考核。

1.2.2.5 培訓管理制度

將壓瘡風險評估、預防措施及管理制度的考核作為新入職護士夜班準入必須掌握的內容。

1.2.3 評價指標

將2015年收治的病人收治壓瘡發生情況定義為實施前，將2016年—2018年收治的病人壓瘡發生情況定義為實施后。比較實施前后院內壓瘡發生率、瞞報率、國家數據平臺院內壓瘡發生率變化趨勢。院內壓瘡發生率(%)=同期住院病人壓瘡新發病人數/統計周期內住院病人總數×100%[5]；瞞報率(%)=同期發生院內壓瘡遲報、不報人數/同期住院病人壓瘡新發病人數×100%。

1.2.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料用均數、計數資料用百分比進行統計描述，采用了χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 實施前后院內壓瘡發生率比較

2016年—2018年院內壓瘡發生率連續3年較2015年明顯下降，與2015年比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 實施前后院內壓瘡發生率比較

2.2 實施前后符合難免性壓瘡條件病人發生院內壓瘡的比較

2015年發生院內壓18例，符合難免性壓瘡條件12例病人中9例發生院內壓瘡，發生率為75.00%；2016年—2018年符合難免性壓瘡條件例數與2015年比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但符合難免性壓瘡條件發生院內壓瘡占比較2015年明顯下降，差異有統計學意義(χ2=9.45,P<0.05)。

表2 實施前后符合難免性壓瘡條件病人發生院內壓瘡的比較 單位：例(%)

2.3 實施前后壓瘡高危風險預警申報發生院內壓瘡的比較

2016年—2018年實施壓瘡高危風險預警申報會診管理制度后未符合難免性壓瘡條件病人發生院內壓瘡連續3年較2015年非難免性壓瘡病人發生院內壓瘡明顯下降。2016年—2018年的預警申報情況。見表3。

表3 實施前后壓瘡高危風險預警申報發生院內壓瘡的比較

2.4 實施前后發生院內壓瘡隱瞞不報情況比較

2016年—2018年連續3年發生院內壓瘡瞞報率較2015年明顯下降(4例瞞報病例，其中1例是季度橫斷面檢查發現，2例是病人轉科時上報，1例是出院病人回訪反饋),2016年—2018年的隱瞞不報比例，差異無統計學意義(χ2=0.03,P>0.05)。見表4。

表4 實施前后發生院內壓瘡隱瞞不報情況比較

2.5 本院2015年——2018年院內壓瘡發生率在國家數據平臺變化趨勢

國家數據平臺顯示2016年—2018年全國及廣東省的院內壓瘡發生率平均值下降變化趨勢不明顯，2017年、2018年較2016年有上升趨勢。而本院從2016年—2018年實施壓瘡高危風險預警申報會診管理制度后，院內壓瘡發生率較2015年下降變化趨勢明顯，連續3年未出現明顯上升趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 本院2015年—2018年院內壓瘡發生率在國家數據平臺變化趨勢 單位：%

3 討論

3.1 實施壓瘡高危風險預警申報會診管理制度有利于降低院內壓瘡發生率

近幾年醫院評審中發生難免性壓瘡不屬于護理缺陷，這不僅是護理管理者管理理念的轉變，更是對病人安全高度負責的重要體現，隨著壓瘡研究的深入，越來越多的專家認為并非所有壓瘡都可預防，這一觀點已達成共識[6]。隨著這種管理理念的轉變，我院2015年始實行難免性壓瘡申報管理制度，但實施后我院院內壓瘡發生率呈上升趨勢。經分析后發現2015年院內壓瘡發生率高的主要原因：一是2015年實行難免性壓瘡申報管理制度，對申報通過的病人發生院內壓瘡不納入科室質量及護士長績效考核，采取非懲罰性管理，臨床科室護士長、責任護士在該病人整個住院期間就如拿到了“免死金牌”，對病人缺乏動態評估，對解除難免條件的病人未能主動及時上報，預防措施落實不到位，重視不足導致院內壓瘡發生，甚至加重壓瘡的嚴重程度。二是責任護士缺乏專業判斷，對中低度壓瘡風險病人的嚴重因素重視不足。三是病人或家屬依從性差。

針對以上原因，2016年采取壓瘡高危風險預警申報會診管理制度，明確申報條件及程序，將全院護理單元劃分為12個片區，指定傷口造口小組骨干成員分片區負責跟蹤指導處理。護理部接受申報，護理部、傷口造口專科護士即時介入，并組織醫護聯合查房，特別是針對癌痛病人，由于更換體位導致疼痛難忍，病人及家屬拒絕翻身，導致預防壓瘡的依從性差。通過醫護聯合查房，醫療方面，針對病人疼痛進行個體化的優化疼痛管理；傷口造口?？谱o士指導責任護士落實更專業的動態評估及翻身技巧，選擇適合的新型敷料進行預防保護。會診后大科護士長及預警片區責任人每周1次或2次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行動態評估，及時糾正、調整。

實施壓瘡高危風險預警申報會診管理制度后，我院2016年—2018年院內壓瘡發生率連續3年較2015年明顯下降，差異有統計學意義。表5數據顯示，國家數據平臺顯示2016年—2018年全國及廣東省的院內壓瘡發生率平均值下降變化趨勢不明顯，2017年、2018年較2016年有上升趨勢。而本院從2016年—2018年實施壓瘡高危風險預警申報會診管理制度實施后院內壓瘡發生率較2015年下降變化趨勢明顯，連續3年未出現明顯上升趨勢，差異有統計學意義。因此，我院實施壓瘡高危風險預警申報會診管理制度有效降低了本院院內壓瘡的發生率。

3.2 實施壓瘡高危風險預警申報會診管理制度有利于提高護理管理者、責任護士對預防壓瘡的重視程度及病人或家屬的依從性

我院2015年發生院內壓18例，其中符合難免性壓瘡條件申報的12例病人中有9例發生院內壓瘡，占申報病人的75.00%，2016年—2018年符合難免性壓瘡條件例數與2015年比較，差異無統計學意義，但符合難免性壓瘡條件發生院內壓瘡占比較2015年明顯下降，差異有統計學意義。結合臨床跟蹤發現，壓瘡發生的危險因素隨病人病情變化而變化，難免性壓瘡的申報準予并不是一勞永逸，而是反復強調動態、隨時評估，病人情況好轉，已不符合難免性壓瘡條件者，應及時取消，否則會增加這類病人發生院內壓瘡的發生率，甚至加重壓瘡的嚴重程度[7]。因此，本院從2016年開始，結合以上原因取消難免性壓瘡管理制度，實施壓瘡高危風險預警申報會診管理制度。隨著管理制度的改變，護士長及責任護士在臨床護理過程越來越重視病人壓瘡風險評估，對符合壓瘡高危風險預警申報條件的病人及時向護理部提出申請，而且重視會診后預防措施落實。另外，由于護理部的介入讓病人及家屬體會到醫護人員對預防壓瘡的重視程度，增加對醫護人員信任，提高病人及家屬的依從性。2016年—2018年實施壓瘡高危風險預警申報會診管理制度后，未符合難免性壓瘡條件病人發生院內壓瘡連續3年較2015年明顯下降。2016年—2018年的預警申報比例差異無統計學意義，說明實施預警申報會診管理制度能有效降低院內壓瘡發生率，且方法無差異性。

3.3 實行壓瘡高危風險預警申報會診管理制度能有效降低院內壓瘡隱瞞不報現象

雖然在近幾年醫院評審中發生難免性壓瘡不屬于護理缺陷，但根據我國目前護理質量標準和等級醫院評審標準，不屬于院內難免性壓瘡發生出現上升趨勢仍是衡量醫院護理質量的重要指標之一[8-10]，因此，預防壓瘡一直是臨床護理管理工作中的重點和難點。在臨床中未符合難免性壓瘡條件的病人由于病情危重、全身或局部灌注不足，致皮膚情況較差，即使采取了積極的壓瘡預防護理措施，仍有可能不可避免發生壓瘡，而發生此類壓瘡，護士長、責任護士由于擔心被考核，有恐懼心理，為了減輕責任，出現遲報、甚至隱瞞不報現象。本研究結果顯示2015年4例瞞報病例，其中1例是季度橫斷面檢查發現、2例是病人轉科時上報、1例是出院病人回訪反饋。另外，2015年院內壓瘡有9例未符合難免性壓瘡條件者，占當年院內壓瘡的50%。表4中2015年隱瞞不報4例院內壓瘡均未符合難免性壓瘡條件。根據以上情況分析發現護士長、責任護士當發生此類壓瘡時由于擔心被考核而出現遲報、甚至認為已發生的1期壓瘡會好轉，或以為病人病情危重可能短時間內辦理出院而隱瞞不報。

針對以上現象2016年采取壓瘡高危風險預警申報會診管理制度，發生院內壓瘡經現場調查評估，積極落實會診指導的預防措施但仍不可避免發生院內壓瘡采取非懲罰性管理，這減輕了臨床科室護士長、責任護士的心理壓力。同時發生院內壓瘡及時上報，護理部及傷口造口專科護士即時介入調查跟蹤、分析，根據病人實際情況給予專業的指導及處理，從而避免了壓瘡進一步加重，明顯提高了院內壓瘡治療效果。從表4中，2016年—2018年連續3年發生院內壓瘡瞞報率較2015年明顯下降，2016年—2018年的隱瞞不報比例，差異無統計學意義，說明實施預警申報會診管理制度能有效降低瞞報率，且方法無差異性。

4 小結

取消難免性壓瘡申報管理制度，采取壓瘡高危風險預警申報會診管理制度，提高了護理管理者、責任護士對預防壓瘡的重視程度及病人或家屬的依從性，有效降低院內壓瘡發生率、瞞報率，提高臨床護理質量，值得臨床推廣。但是，兩種壓瘡預防管理制度只在本院實施，未能推廣，樣本有限存在一定局限性，以后將進一步研究。