胰島素3C整合系統對住院糖尿病病人血糖控制的影響

張晉峰

糖尿病是當前威脅人類健康的主要慢性非傳染性疾病之一。2014年，國際糖尿病聯合會指出，2013年全世界糖尿病人為3.818億例，預計到2035年會增加到5.919億例。我國糖尿病患病率從20世紀80年代至今增加了5～8倍，現有糖尿病病人約9 240萬例，居世界第一[1]。因此，糖尿病的有效治療和護理已成為廣大醫務人員工作的重中之重。隨著醫療技術的發展，胰島素3C整合系統應運而生。該系統包括動態血糖監測系統(CGMS)、持續皮下胰島素注射(CSII) 和糖尿病管理軟件(Care Link)[2]。與傳統的胰島素監測方式相比，此系統可連續記錄病人的血糖水平超過72 h，探頭傳感器每隔10 s發送1次信號，5 min生成1次血糖，全天可獲得288個血糖值[3]。同時還可以利用Care Link管理軟件分析數據，綜合管理糖尿病病人，不僅可以提高糖尿病病人血糖監測效率，還可以分析病人的血糖變化趨勢，為糖尿病的治療提供臨床依據[4]。我科自2015年起引進胰島素3C整合系統控制糖尿病病人血糖，取得較好療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2018年8月我院內分泌科收治的56例糖尿病病人作為研究對象， 所有入選病人均采用胰島素3C整合系統強化治療。男44例，女12例；其中1型糖尿病病人8例，2型糖尿病病人48例；新診斷糖尿病病人3例，已知糖尿病史者53例；年齡16～80歲；病程0～23(10.0±5.1)年；糖化血紅蛋白平均值10.58%；每日持續動態血糖監測3～7次，均順利獲得動態變化的血糖圖譜，CGMS記錄血糖值1 152～1 434次。

1.2 使用工具

①CGMS包括血糖監測探頭、發送器、充電器、助針器、透明敷貼；②CSII包括美敦力722胰島素泵、胰島素、胰島素輸注管路、儲藥器；③Care link(信息提取器USB、管理軟件)。

1.3 干預方法

入組病人由糖尿病專科護士對其進行整體評估，采用一對一健康教育的方式，個體化指導飲食運動，綜合控制血糖。評估病人的經濟能力及并發癥狀況：以有效負擔住院費用，無糖尿病急性并發癥為符合條件。符合條件者與病人及家屬簽署知情同意書。成立胰島素泵專項管理小組，對入組病人遵循個體化原則制定營養食譜和運動方案， 全部病人均采用美國Medtronic MiniMed公司生產的722實時動態胰島素泵系統進行治療，佩戴期間告知病人注意事項及配合方法，儀器發生報警時及時告知醫務人員，監測三餐前及睡前血糖，輸入指血校正值，實時關注病人的血糖變化趨勢，遵醫囑及時調整胰島素劑量。分析在使用過程中出現的問題并進一步擬定對策。監測7 d后取下探頭，利用Carelink管理分析軟件匯總數據，佩戴第1天為治療前，佩戴第7天為治療后，行3C治療前和治療后自身對照比較。

1.4 評價指標

1.4.1 血糖平均水平

CGMS監測期間每日有288個血糖值，有研究指出，探頭血糖和末梢指血血糖差異可達20%[14]，定期與血漿葡萄糖校正可減少差異。將指血校正平均值作為血糖平均水平評價指標。每次監測指血后輸入校正值，血糖波動較大，屏幕出現“METER BG NOW”的界面也需即刻輸入指血校正值。平均血糖值越高，血糖控制率越低，平均血糖值越低，血糖控制率越高。

1.4.2 高低血糖報警

監測前要做好設備參數的設置[5]，根據病人的年齡、病程、病情、有無并發癥等情況設置個體化的高、低血糖報警值。對于中青年無并發癥的病人低血糖值為3.9 mmol/L，高血糖值為13.9 mmol/L；對于年齡大于65歲者，把低血糖報警值設置為4.2 mmol/L(年齡大，低血糖反應遲鈍)，高血糖報警值設置為16.7 mmol/L(血糖在此值易引起酮癥，要及時處理)；對于妊娠糖尿病的病人，血糖的控制比較嚴格，過高會致胎兒畸形率增加和死亡[6]，將低血糖報警值設置為 3.3 mmol/L (妊娠低血糖值)，高血糖報警設置為10 mmol/L，因本研究對象均為1型和2型糖尿病，故忽略此項。只要出現高血糖報警界面“HIGH XX MMOL/L(XX MG/DL) ”和低血糖報警界面“LOW XX MMOL/L(XX MG/DL)”即通知醫師及時干預。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 胰島素3C整合系統對糖尿病病人血糖平均值的影響

與治療前相比，胰島素3C整合系統治療后第7天平均血糖值顯著降低(P<0.01)，見表1。

表1 兩組3C治療前后平均血糖比較

2.2 高低血糖報警情況

CGMS的高血糖閾值設為13.9 mmol/L或16.7 mmol/L，低血糖閾值設為3.9 mmol/L或4.2 mmol/L。與治療前相比，治療后高、低血糖報警次數顯著減少(P<0.05)，見表2。

表2 兩組3C治療前后全天高低血糖報警情況比較 單位：次

3 討論

CGMS連續監測糖尿病病人皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平的波動變化[7]，美敦力722胰島素泵獨有的故障報警功能，可以間接反映血糖波動的趨勢和速率，“3C”療法使臨床醫生第一時間找到血糖波動的特點，根據波動曲線精確調整胰島素泵的基礎量和餐時大劑量，減少血糖波動，避免高低血糖導致的并發癥。因此，胰島素3C整合系統是目前最好的胰島素強化治療方案[8]。

在應用過程中有3個問題也不容忽視。第一，病人擔心高昂的醫療費用。與傳統的一日多次胰島素注射(MDI)治療方法相比，3C整合系統胰島素治療的平均花費是傳統 MDI治療的3.9倍[9]，對系統缺乏全面的理解和認識，會產生焦慮和排斥心理，溝通技巧是貫穿始終的問題。第二，糖尿病專科護士(diabetes specialist nurse,DSN)缺乏。我國目前在糖尿病專科護士認證方面還存在很大的缺口，能熟練運用各項專科護理知識和技術提供專業化服務的人員極度匱乏[10]。護士整體英語水平有限、3C系統應用能力不足、臨床經驗不足，對3C系統的使用造成了一定的影響。第三，探頭和報警問題。探頭傳感器的使用壽命一般為7 d,臨床中多數病人在佩戴3 d后需要重新尋找探頭[11]。每一個探頭的平均費用大約500元，外出檢查需取下探頭，3C治療還需要跟醫技科室及時有效的溝通，且植入部位一般選擇在腹部[12]，探頭蹭掉，發生脫落也是臨床常見的問題。使用中由于血糖波動，護理人員故障的識別和處理能力不統一，容易觸發儀器警報，研究發現高血糖報警的常見原因是管路打折和堵塞問題，有95%的病人在使用過程中發生了管路堵塞[13]，強化治療增加了胰島素的補給，促使胰腺功能修復，導致血糖下降過快發生低血糖報警。

4 小結

綜上所述，胰島素3C整合系統作為糖尿病診治領域的一項新突破，擁有很大的優勢，能提高血糖控制效果，減少血糖波動和低血糖的發生，改善病人預后和生活質量。