回饋教學對住院病人吸入劑使用掌握度及正確率的影響

張 晗，韓 英，姚 莉，萬文霞

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是臨床常見的呼吸系統慢性病，發病以老年為主，具有較高的病死率，嚴重影響病人的生命安全和生活質量，并給社會及其家庭帶來了較大的經濟負擔[1]。吸入劑是改變了藥物物理性狀的一種制劑，使其微粉化或將藥物包被于微粒載體上，通過呼吸將藥物粉末送至肺部并直接發揮藥效[2]，具有作用迅速，不良反應小的優點。吸入劑在臨床有著廣泛的使用，尤其對COPD病人，是其首選的治療藥物之一。COPD老年病人較多，受文化程度、記憶能力、理解能力的影響，對藥物的正確使用往往不甚理想[3]，這就要求護理人員在臨床工作中加強宣教。回饋教學是指在健康教育后，通過讓病人用自己的語言復述或演示醫護人員提供的信息，以評估其回憶和理解力的教學策略[4-5]，能夠幫助護理人員迅速并準確的判斷病人在理解和記憶上的誤區，以幫助其糾正錯誤，保證健康信息的有效傳遞。本研究采用噻托溴銨粉吸入劑(天晴速樂)、沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)及布地奈德福莫特羅吸入粉劑(信必可都保)，將回饋教學應用于首次使用病人的健康教育中，取得良好效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣，選擇2018年12月—2019年3月入住常州市第一人民醫院呼吸內科首次使用吸入劑治療的60例COPD病人為研究對象。采用隨機數表法分為對照組和觀察組各30例。兩組病人年齡、性別、文化程度、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合中華醫學會呼吸病學分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》COPD診斷標準[1]；②使用支氣管擴張劑后，最大呼氣第一秒呼氣量容積(FEV1)和用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)<70%， 30%

1.3 干預方法

1.3.1 對照組

研究者常規宣教1次，指導病人吸入劑使用的目的、頻率，并實際操作吸入劑使用的各步驟，包括制劑的打開，吸氣、屏氣方法及注意事項等，對照使用說明，然后病人自行練習、使用，床位護士負責督促和解答疑問。

1.3.2 觀察組

成立研究團隊，制定吸入劑使用方法教育內容和回饋教學提問用語，制定督察表，由一位學習并熟練掌握回饋教學的護理人員實施。

1.3.2.1 回饋教學提問用語

① 吸入劑藥物指導。首次教育：我想確定一下我是否將吸入劑的知識解釋清楚了，您能說一下吸入劑的名字嗎？您能告訴我您這種吸入劑每天用幾次，什么時候用嗎？我想確定一下我是否跟您解釋清楚了;您能告訴我1次吸入的藥劑量是多少嗎？再次教育：我剛才可能沒給您講清楚，您這種吸入劑每天用2次，可以早晚各使用1次，等等。教育結束：對于這個方面講的內容，您還有其他問題嗎？②吸入劑使用具體步驟指導。首次教育：我想確定一下我是否將如何使用吸入劑的步驟方法給您演示清楚了，您能做給我看一下嗎？如果您的病友、同伴問您如何使用吸入劑，您會怎樣教給他呢？再次教育(針對病人未理解掌握及錯誤的內容)：剛才可能沒給您演示清楚，您一定要充分吐氣之后再用嘴巴包住含嘴……最后用干凈的紙巾清潔一下含嘴，蓋上蓋子。教育結束：對于今天講的內容，您還有其他問題嗎/還有不清楚的嗎？注意評估時避免問“您理解了嗎？”“您明白了嗎？”“您說的不對”此類對回饋有偏差的語句，避免病人尷尬及羞愧。

1.3.2.2 督查表

由病人基本信息、宣教日期及頻次、制劑類型、知識掌握情況及吸入劑使用過程(7個步驟點)中錯誤情況組成。掌握情況包括用藥的種類、次數、劑量、時間；吸入劑使用過程中7步驟包括：①打開方式；②藥物裝填；③吸入前充分吐氣；④吸入時平穩深長吸氣；⑤吸入后屏氣10 s；⑥吸入后及時漱口；⑦含嘴及時清潔。

1.3.2.3 回饋教學

觀察組遵循回饋教學的4個步驟[7]：①傳遞信息：研究者取得病人的理解以創造良好的溝通氛圍，根據健康宣教內容，向病人講述并實際操作吸入劑使用的目的、方法、頻次以及相關注意事項，此步驟宣教內容與對照組相同；②復述信息：對病人進行吸入劑使用方法的提問，讓病人以其理解進行語言敘述并進行實際操作；③效果評價：研究者對病人的語言敘述以及實際操作進行全面的分析，評估其對吸入劑使用的掌握情況，總結其理解和掌握不足之處并進行再次的講解和示范，直至病人能夠準確、全面地進行敘述和使用，則結束該輪健康教育；④結尾開放式提問：病人掌握教育信息后，研究者最后進行開放提問，回答病人疑問，查漏補缺，再次評價病人理解程度。整個過程不超過30 min。

1.4 評價方法

研究者于第3天對病人吸入劑使用情況進行檢查，如實的記錄于督查表，比較兩組病人吸入劑使用的知識掌握情況，全部回答“對”為掌握好，有1個及以上問題回答“錯”即為掌握差，計算兩組掌握率；并記錄病人使用過程中出現的易錯步驟，進行比較。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人吸入劑使用知識掌握情況比較

觀察組較對照組吸入劑使用知識掌握度高，觀察組掌握率達86.67%，且兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人吸入劑使用知識掌握情況比較

2.2 兩組病人吸入劑吸入過程中關鍵步驟錯誤發生率比較

觀察組較對照組各步驟出錯例數均顯著減少。總體來看，吸入前未充分吐氣、吸入時未平穩深長吸氣、吸后未能夠屏氣10 s是主要易錯步驟。在吸入劑使用的7個步驟中，打開方式不正確和吸后未能及時漱口、含嘴未及時清潔兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。裝藥錯誤、吸入前未能充分吐氣、吸入時未能平穩深長吸氣、吸后未能夠屏氣10 s 4個步驟，兩組間差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人吸入劑吸入過程中關鍵步驟錯誤發生率比較 單位：例(%)

3 討論

COPD病程長，復發率高，有學者發現COPD病人出院后病情反復乃至復發與病人所處生活環境、對疾病關注情況以及護理措施密切相關[8]，而是否能正確使用吸入劑將直接關系到疾病的療效[9]。臨床上COPD病人以老年人居多，記憶力、理解能力差、文化程度低等原因導致其錯誤的認識或者遺忘宣教信息，往往無法正確地使用吸入劑，從而降低治療效果。

回饋教學是一個有價值、容易理解和有效的策略，在國外應用于病人健康教育中[10-11]，國內也逐步由教學領域擴展到疾病健康教育方面[12-13]，幫助醫護人員為病人提供安全和高質量的照護[12]。有研究顯示，宣教后多數病人會遺忘40%～80%的宣教信息，或錯誤理解近一半的宣教內容[14]。White等[15]研究發現，回饋教學能夠顯著提升病人對健康知識的應答(75%提升至84.4%)。在本研究中，將回饋教學應用于住院COPD病人健康教育中，觀察組知識掌握度明顯高于對照組，對于吸入劑使用的重點環節，觀察組出錯率明顯較對照組低，且差異有統計學意義，說明回饋教學式健康教育方式提高病人吸入劑使用的掌握度及正確率，驗證了回饋教學式健康教育方式的有效性，與黃麗等[12，16]對不同病人臨床宣教結果相似。分析其原因，可能為此教學模式中信息呈雙向傳遞，相比傳統的灌輸式宣教，此過程并沒有在一次教育結束后終止信息傳遞，護理人員通過發散性提問評估病人對所學內容的掌握和反饋，不斷詢問的過程中，病人在自己復述表達時不僅起到復習的效果，而且通過護理人員評估判斷及時補漏[12]，加固了病人記憶。

此外，本研究觀察了病人吸入劑使用過程中的步驟點，在臨床宣教內容上，應重點把控裝藥、吸入前有無充分吐氣、吸入時有無平穩深長吸氣、吸后能否屏氣10 s幾個重點環節。考慮到吸入劑種類不同、劑量各有差異、步驟細節較多，研究者應根據病人的層次需求，以通俗易懂的語言表達出來，有效減少護患之間的溝通障礙，促進護患合作，也利于激發學習的主動性。對于臨床中部分病人因行動不便或病情影響無法接受回饋教學者，可對長期陪護的家屬依此法進行宣教，使病人在家屬的幫助下正確使用吸入劑[17]。

綜上所述，回饋教學能夠有效提高住院病人吸入劑使用的掌握度及正確率，加強病人自我管理，減少治療障礙[18]，值得應用于臨床健康教育中。本研究由于受時間和研究對象條件的限制，樣本量較少，今后的研究可擴大樣本量，延長干預和隨訪時間，以進一步觀察該方法的中長期效果。