“1+1+1”家庭醫生簽約模式對血液透析病人營養狀況和透析充分性的影響

夏夢霜，陳 靜，徐甜甜

終末期腎病是腎衰竭發展的最后階段[1]。病人腎臟完全失去功能，無法將體內的廢物和多余的水分排出，導致代謝廢物無處可去，在體內蓄積[2]，帶來一系列臨床癥狀，據相關研究報道，現全球范圍內接受終末期腎病治療的病人正逐年上升[3]。病人需要透析或腎移植來代替腎臟進行工作[4]。血液透析需要每周進行2次或3次，每次3～5 h。時常有病人由于不方便每周幾次往返醫院、畏懼穿刺和血液透析不良反應和無法承擔經濟負擔等原因未能按時透析[5]，透析依從性較差導致透析不充分，身體機能變差，嚴重影響終末期腎病病人的生活質量和存活時長。自上海的“1+1+1”家庭醫生簽約模式試用以來，備受關注并廣受推崇[6]。本研究通過對上海市寶山區友誼路街道社區衛生服務中心管理的42例血液透析病人中愿意簽約的22例實施“1+1+1”家庭醫生簽約模式，分析簽約干預對病人營養狀況和透析充分性的效果，旨在為血液透析病人探索更為完善有效的管理方法。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年2月上海市寶山區友誼路街道社區衛生服務中心接受管理的42例長期接受血液透析治療的病人作為研究對象。其中男27例，女15例；年齡21～82(51.2±4.1)歲；病程6～83(31±4.2)個月；原發病慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病11例，慢性腎盂腎炎6例，高血壓腎損害6例，多囊腎2例。納入標準：符合終末期腎臟疾病診斷標準并接受血液透析治療；病人或其家屬能簽署知情同意書；臨床病歷資料完整。排除標準：有認知和溝通功能障礙；病情危重生命體征尚未平穩；有惡性腫瘤；血液透析因主觀因素不具有規律性；病人放棄治療或中途中斷試驗者。按照是否愿意接受“1+1+1”家庭醫生簽約模式的標準分為對照組20例和簽約組22例。

1.2 管理方法

對照組采用傳統社區綜合干預手段管理，血液透析病人提供完善的個人信息，建立健康檔案，電話隨訪透析情況，督促病人健康行為，健康狀況不達標者可隨意選擇醫生和醫療機構就診。簽約組采用“1+1+1”家庭醫生簽約模式管理：①簽約醫療管理團隊，由社區衛生服務中心全科醫生，所在地一家區級醫療機構專科醫生和一家市級醫療機構專科醫生共同組成“1+1+1”家庭醫生團隊。②制定個人健康方案，家庭醫生團隊按照輕度、中度、重度的標準對病人進行危險分級，制定不同等級的健康計劃內容，定期隨訪計劃執行率，尤其是透析次數執行情況。③制定個人治療方案，按照危險分級對病人制定不同等級的治療方案，通過電話、面談等各種方式了解病人病情變化，對病人進行相應除入院透析之外的營養治療和健康指導。④定期隨訪診治，定期以預約的形式門診隨訪病人，對于無法完成門診隨訪的病人，由“1+1+1”家庭醫生團隊登門隨訪，對病人的透析充分性和整體營養狀態指標進行監督，記錄隨訪內容并追蹤落實。⑤對病人實施健康教育，“1+1+1”家庭醫生團隊和社區每月組織1次血液透析系列教育活動，要求所有簽約病人參加，內容涉及血液透析的重要性和日常正確地飲食、生活習慣以及營養補充等，并積極組織各地區病友研討會。⑥簽約事宜，雙方簽字后生效，有效期1年；期滿后如需解約，雙方需在原先簽署的協議書說明情況并簽字認可，協議終止；期滿后雙方如無異議且經雙方確認后，協議可自動續約，每次續約期限為1年。

1.3 評估指標及方法

①整體營養評估:采用改良定量主觀全面評估法(MQSGA)[7]。評估得分≤10分代表營養正常，得分11～20分代表輕中度營養不良，得分21～30分代表重度營養不良，得分>30分代表極重度營養不良。②透析充分性指標[8]：于每次透析前后測定血尿素氮、肌酐；根據公式Kt/V=-In( R-0．008t)+(4-3.5R)×UF/W( R=透析前血尿素氮/透析后血尿素氮；UF=超濾量；W=干體重；t=透析時間) 計算尿素清除指數(Kt/V)，透析充分時Kt/V≥1.2，該指標下降則代表透析不充分。計算尿素減少率(URR)=(U1-U2)/U1×100%(U1、U2分別為透析前、后血尿素氮BUN的濃度)，透析充分時URR≥65%，該指標下降則代表透析不充分。③透析依從性評分：由家庭醫生團隊自行設計調查問卷，綜合評價病人對于血液透析的知識、態度、行為，以得分值評估病人血液透性依從性，滿分8分，分值和病人血液透透依從性呈正比。④生活質量評分：根據美國醫學局研究組制定的健康調查簡表(SF-36)[9]評估病人生存質量，健康調查問卷含有39個條目，共100分，分值和病人生存質量呈正比。

1.4 統計學分析

試驗數據采用SPSS 22.0統計軟件分析，定量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后透析充分性指標和營養指標對比

兩組病人干預前Kt/V值、URR值和MQSGA得分均差異無統計學意義(P>0.05)，兩組病人干預后Kt /V值和URR值均有所上升，MQSGA得分均有所下降，簽約組上升和下降幅度較對照組均明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組干預前后透析充分性指標和營養指標比較

2.2 兩組干預前后透析依從性和SF-36得分比較

兩組病人干預前透析依從性和SF-36得分均差異無統計學意義(P>0.05)，兩組病人干預后透析依從性和SF-36量表得分均有所上升，簽約組上升幅度較對照組明顯較大(P<0.05)。

表2 兩組干預前后透析依從性和SF-36得分比較 單位：分

3 討論

血液透析是利用血透機來凈化血液，機器上有一個特殊的濾器叫作透析器，相當于一個人工腎臟[10-11]，利用半透膜原理，通過彌散、對流及吸附清除病人體內的毒素，同時糾正電解質酸堿平衡紊亂[12-13]。病人透析充分與維持較好的臨床狀態和存活率密切相關[14]。透析充分的病人血中毒素可保持一定的低水平值，全身營養狀況良好，體力恢復，生活質量提高[15]。病人良好的營養狀況可保證透析期間體能的恢復，降低相關并發癥的發生率[16]。“1+1+1”家庭醫生簽約模式是指病人選擇一家社區衛生服務中心家庭醫生簽約，在此基礎上按照簽約所在地選擇一家區級醫療機構簽約，根據居民就醫意愿和自身習慣需求選擇一家市級醫療機構簽約，形成“1+1+1”的簽約醫療機構組合[17-18]。病人經過家庭醫生的初步診斷和鑒別，可以按照病人的自身要求，前往組合外的醫院就診。而簽約組合的優勢體現在簽約居民可通過簽約的家庭醫生“綠色通道”優先轉診至簽約的區、市級醫院。如果遇到了轉診情況，家庭醫生除了幫助確認相應科室以外，對接的三級醫院還有專門的二次分診，這將使轉診的需求得到快速、準確地滿足。家庭醫生團隊按照危險分級對病人制定不同的健康及診療計劃，具有針對性，對每例血液透析病人更加適用[19-20]。對病人定期隨訪診治及宣傳教育等措施，可使病人的透析充分性和營養狀態得以監督改善，病人也更加詳細了解自身疾病和身體狀況，變得自覺服從管理，從而提高診治療效。同時簽約制度使得醫患雙方相互信任，相互配合。

本研究顯示，經“1+1+1”家庭醫生簽約模式管理后，血液透析病人營養狀況得到明顯改善，透析更為充分，病人的透析依從性和生活質量均明顯提高，值得社區和臨床推廣。