臨時回腸造口回納前造口周圍皮膚預消毒對術后傷口感染的影響

朱木蘭，甄 莉，秦 芳，李雅男， 龔立紅

臨時性腸造口是指為減緩腸道壓力，防止腸內容物再次污染吻合口或者瘺口，將腸管縫合于腹壁切口上，作為臨時排泄通道。當吻合口痊愈或者瘺口閉合時，腸道功能恢復正常，再行造口回納術將提升到腹壁的腸管重新納進腹腔[1]。然而造口回納術后病人易并發切口感染、大便失禁、吻合口瘺和切口疝等[2-3]。其中，切口感染發生率高達6.92%[4]，導致切口愈合緩慢，甚至切口再次裂開，增加病人痛苦，延長住院天數，增加住院費用及醫療成本。我國醫院感染管理部門已將外科手術切口感染列為感染監測的重要內容之一。術前有效的皮膚準備是預防術后切口感染的重要措施之一。人體皮膚在正常情況下可避免細菌、病毒感染，造口病人由于長時間粘貼底盤，造口周圍皮膚暴露在糞便、汗液浸潤的環境中，容易發生細菌感染[5]。因此常規的術前皮膚準備并不能滿足造口病人的皮膚健康需求。氯己定因其能夠發生長期有效的抵抗細菌的功能，殺菌范圍廣，不受體液存在的影響的優勢，在臨床廣泛運用[6-7]。國內有研究表明：術前兩晚+術日晨2%葡萄糖氯己定消毒液沐浴可有效減少皮膚細菌數量，減少了傷口感染率[8]。本研究旨在探討術前2 h使用2%葡萄糖氯己定消毒液消毒造口周圍皮膚的皮膚預消毒方案對降低術后傷口感染的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究于2016年12月—2018年10月抽取在我院普通外科行直腸癌低位前切+預防性末端回腸造口術后3～6個月，需要做預防性造口回納術的病人。采用隨機數字表法分組，按照入院先后順序分配隨機數字表，奇數分到對照組，偶數(包括00)分到干預組。納入標準：①曾在本院行直腸癌低位前切+預防性末端回腸造口術后3～6個月，檢查直腸吻合口愈合良好，造口遠側腸道無狹窄；②無手術禁忌證，可接受預防性造口回納術病人。排除標準：①術后發生腸瘺等嚴重并發癥的病人；②腹部多次手術病人；③認知功能障礙、精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

對照組采用術前常規護理。干預組采用術前常規護理+造口周圍皮膚預消毒。由經過培訓的造口治療師作為試驗干預者全程跟蹤處理。①對照組：術前進行充分的腸道準備。術晨由責任護士對病人手術切口部位進行備皮，剔除毛發，注意清除臍部污垢，避免損傷毛囊、皮膚。備皮后囑病人揭除造口袋沐浴。病人淋浴后由造口師為其更換新的一件式造口袋。②干預組：在術前常規護理基礎上，造口治療師在病人淋浴后，用2%葡萄糖氯己定(2%CHG)皮膚消毒液對其進行造口周圍皮膚預消毒，消毒方法為用棉簽蘸取消毒液，消毒范圍為15 cm×15 cm，共2遍。兩組病人術后均接受造口治療師護理。

1.2.2 評價指標

①術后傷口感染：采用自編的病人術后切口感染情況記錄表，通過傷口觀察及細菌培養明確記錄兩組病人造口回納術后的切口感染情況。病人切口感染的判斷標準按照國家衛生部在2001年1月3日頒布 《醫院感染診斷標準》[9]為依據做出合理的診斷，檢查切口感染情況，并且進行記錄。一旦切口部位出現紅、腫、熱、痛，筋膜組織以上有膿性滲出物，或拆線后局部有膿性滲出物，無論有無細菌學依據，均屬切口感染。在此基礎上對所有感染病人均取切口分泌物進行微生物培養，進一步確診感染的病菌。②住院天數：自編病人一般情況調查表，包括年齡、性別、身高、體重、造口術后時間。同時記錄病人造口回納術后的住院天數。③病人滿意度：自編“住院病人對護理滿意度調查分析表”，采用百分制，分為滿意、一般和不滿意3個等級。滿意：評分≥90分；一般：評分70～89 分；不滿意：評分<70分。護理滿意度=滿意率+一般率。

1.2.3 資料收集

由非干預人員，同時不知道病人組別狀況的護理人員盲法整理資料。凡切口局部紅、腫、熱、痛，筋膜組織以上有膿性滲出物，或拆線后局部有膿性滲出物，無論有無細菌學依據，均屬切口感染。所有感染病人均取切口分泌物進行微生物培養，進一步確診感染的病菌。同時記錄病人的術后住院時間及病人滿意度。

1.2.4 統計學方法

收集的全部資料都使用SPSS 20.0軟件統計研究，運用χ2檢驗比較兩組病人在性別、回納手術時間的可比性及兩組病人術后局部傷口發生感染的情況變化，運用兩獨立樣本t檢驗比較兩組病人年齡、體質指數(BMI)方面的可比性及術后住院時間、滿意度的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共納入80例病人，其中年齡(51.60±7.63)歲，BMI為(23.10±2.86)kg/m2，男48例，女32例，干預組41例，對照組39例。兩組病人在性別、年齡、BMI及造口回納手術時間方面差異均無統計學意義，兩組病人基線資料具有可比性，詳見表1。

表1 兩組性別、年齡、BMI和回納手術時間比較

2.2 兩組病人回納術后感染傷口分泌物微生物培養情況比較

對所有感染病人均取切口分泌物進行微生物培養，結果顯示干預組病人有2例(4.9%)呈陽性，均為大腸埃希菌。對照組病人有12例(30.8%)呈陽性，其中以大腸埃希菌居多，為8例(66.7%)，銅綠假單胞菌1例，金黃色葡萄球菌2例，克雷伯菌1例。干預組感染率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組病人傷口分泌物微生物培養情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組病人回納術后發生傷口感染情況

兩組病人行造口回納術后均由經過培訓的造口治療師進行換藥，直至病人出院。從術后傷口局部情況來看，干預組感染率低于對照組，干預組紅腫、疼痛及膿性滲出發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組病人回納術后發生傷口感染情況比較 單位:例

2.4 兩組病人術后住院時間比較

干預組術后住院時間為(5.71±1.66)d，對照組術后住院時間為(6.67±1.91)d。兩組病人的術后住院時間差異有統計學意義(t=-2.400,P=0.019)。

2.5 兩組病人滿意度比較

干預組滿意度得分為(96.59±2.09)分，對照組滿意度得分為(95.31±1.96)分。兩組病人滿意度差異有統計學意義(t=2.819,P=0.006)。

3 討論

當皮膚暴露在潮濕物質中，如尿液、糞便、汗液或傷口分泌物時，易造成皮膚受損或皮膚發炎。造口病人由于長時間粘貼底盤，造口周圍皮膚暴露在糞便、汗液浸潤的環境中，很容易發生細菌感染[5]。有研究指出造口回納術后切口感染的發生與造口周圍皮膚細菌定植等因素相關[10]。因此，常規的術前皮膚準備并不能滿足造口病人的皮膚健康需求。然而目前國內外對于臨時回腸造口回納前皮膚護理方法并未達成共識及重視。目前臨床上針對行造口回納術的病人，術前僅進行沐浴和更換造口袋，并未對造口周圍皮膚進行特殊的消毒和處理，易引起回納術后傷口感染的發生。2%葡萄糖氯己定皮膚消毒液為科室常用消毒劑，可抑制或殺滅真菌及部分病毒，殺菌范圍廣，毒性小，廣泛應用于臨床，使用安全有效，取材方便。有研究報道：2%葡萄糖氯己定皮膚消毒液應用于PICC置管的維護及骨科手術前沐浴有效減少皮膚細菌數量，減少了傷口感染率，但對于造口回納前的手術預消毒未見相關研究[8，11]。2012年《中華人民共和國衛生行業標準：醫療機構消毒技術規范》指出術前皮膚應先清潔，之后再使用2%葡萄糖氯己定皮膚消毒液反復擦拭并將皮膚清潔干凈，能夠有效地減少治療后切口感染的出現情況[12]。有研究指出與術前使用含碘消毒液消毒皮膚相比，使用氯己定能有效降低術后切口感染的發生率[7，13]。而且葡萄糖氯己定相對于醋酸氯己定，其用于皮膚消毒更加溫和，更少發生不良反應[14]。

此外，由造口治療師在病人造口還納術前采用2%葡萄糖氯己定進行皮膚預消毒符合醫療機構消毒技術規范和感染控制要求[12]，可幫助造口師提早評估和處理病人的造口及周圍皮膚情況，保證了病人手術的安全及減少術后傷口發生感染的概率[15]。且術前消毒造口周圍皮膚方法用棉簽蘸取，操作簡單，不增加護理工作負擔，節約人力成本。

本研究嘗試于病人造口還納術前2 h使用2%葡萄糖氯己定消毒液預消毒造口周圍皮膚，結果顯示造口還納術后傷口局部紅、腫、熱、痛，筋膜組織以上有膿性滲出物，或拆線后局部有膿性滲出癥狀的發生率均有顯著降低(P<0.05)。在此基礎上對于有感染指證的傷口進行細菌培養，結果也顯示感染率顯著降低(P<0.05)。對于減少手術后切口感染有明顯的效果，同時還可以縮短住院時間，從而降低了因發生切口感染帶來的醫療成本的增加，減少了病人的住院費用，節約了醫療資源，提高了病人滿意度(P<0.05)，值得臨床推廣使用。