早期康復對重癥病人生活質量影響的Meta分析

唐光明，楊 娜，雷云宏，劉靜蘭，劉 瓊，胡海燕，陳敏敏，姚 青，王 妮，陳琛琛，田 飛，胡傳軍，李子鋒，肖文武，劉 玲

重癥監護病房(ICU)病人的病情比較復雜，ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是指ICU 病人在沒有明確原因的情況下，出現肌肉功能和急性神經損傷或缺失，包括危重病性肌病、多發性神經性肌病，也可能兩者同時存在的危重病性神經肌肉癥。ICU-AW會導致病人難以擺脫呼吸機，削弱肌肉耐力和有氧能力的恢復，延長ICU住院時間，降低生活質量。近些年，早期康復在國內外研究應用較多，對ICU病人有較為積極的影響作用[1]。關于早期康復開展時間，Jones等[2]研究在病人入院24 h內進行早期康復介入，Routsi等[3]研究在病人入住ICU 24～48 h開始，Morris等[4]研究在病人氣管插管48 h內進行。研究結果表明，早期康復的時間沒有限制，可在病人進入ICU、病情穩定后根據病人具體的情況，排除疾病的急性期及不穩定期即可盡早地進行早期康復的介入。關于早期康復的安全性，Bourdin等[5]在20個綜合ICU對20例重癥病人實施425次早期康復干預；俞萍等[6]研究對45例ICU 機械通氣病人進行早期康復，結果顯示ICU病人實施早期康復是安全的。Castro-Avila等[7]的Meta分析發現，盡管與常規護理相比，早期康復似乎可以改善病人的步行能力,然而由于該研究納入的樣本量受限，所納入文獻缺乏亞洲及中國的研究，更多的正在進行的研究可能被遺漏。本研究補充了2015年—2019年最新的相關研究，納入了8篇中國的研究成果，以獲得更多有關危重病人早期康復研究結果，從肌力(MRC-score)、ICU住院時間、機械通氣時間、ICU-AW發病率、生活自理能力得分5個結局指標綜合討論早期康復對于ICU重癥病人的影響，研究結果更豐富、更具有代表性。有研究發現，早期康復通過循序漸進地給予病人協助和指導，包括良肢位擺放、床上體位變換、呼吸功能訓練、被動肢體活動和理療、皮膚護理、膀胱和直腸功能康復等[8]。對重癥病人實施早期康復治療，可有效改善病人肌力狀態，縮短機械通氣時間，縮短ICU住院時間，預防ICU-AW并發癥的發生,從而提升重癥病人生活質量。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗或隊列研究。

1.1.2 研究對象

年齡≥18歲的ICU重癥病人。

1.1.3 干預措施

試驗組在入住ICU病情穩定后根據病人具體的情況，排除疾病的急性期及不穩定期盡早地進行早期康復干預，干預措施包括被動運動、主動活動、呼吸功能鍛煉、神經肌肉電刺激或腳踏車以及床旁椅上坐位練習和輔助步行(早期康復措施根據病人病程和耐受情況循序漸進開展)；對照組采用常規治療和護理方法，包括密切監測病人生命體征、控制感染、營養支持、預防并發癥等。

1.1.4 結局指標

肌力、ICU住院時間、機械通氣時間、ICU-AW發病率、生活自理能力得分。

1.1.5 排除標準

①重復發表；②無法獲取全文及無法提取數據；③研究對象為非重癥病人；④未包含所研究結局指標。

1.2 檢索策略

中文文獻以早期康復、生活質量、重癥病人為檢索詞檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)、維普中文科技期刊全文數據庫。英文文獻以rehabilitation， habilitation，quality of life，life quality，health-related quality of life，health related quality of life，HRQOL，ICU，ICU patient檢索PubMed、the Cochrane Library。檢索時間為建庫至2019年6月30日，同時根據參考文獻手動檢索進一步補充。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 rehabilitation(MeSH)

#2 rehabilitation OR habilitation(all fields)

#3 quality of life OR life quality OR health-related quality of life OR health related quality of life OR HRQOL(all fields)

#4 ICU OR ICU patient(all fields)

#5 #1OR#2AND#3AND#4

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者首先根據納入和排除標準獨立對檢索到的文獻進行初步篩選。隨機對照試驗根據Cochrane風險偏倚評價工具進行質量評價，隊列研究根據紐卡斯爾渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進行質量評價，然后交叉核對，對有爭議的文獻由第3方評價后通過討論求得統一。2名研究者分別提取納入文獻的相關信息，如作者地區、研究設計、研究對象例數、護理干預、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

由于所納入研究均為隨機對照試驗，因此，使用Cochrane風險偏倚質量評價表進行文獻質量評價，評價內容包括7個方面：①隨機序列的產生(選擇偏倚)；②盲法分配(選擇偏倚)；③所有研究參與者和人員采用盲法(執行偏倚)；④結果評估的盲法(觀察偏倚)；⑤結果數據的完整性(失訪偏倚)；⑥選擇報道(報告偏倚)；⑦其他。評價標準：若納入研究符合以上全部標準,表示發生偏倚的可能性小,文獻質量評價為A；若部分符合上述標準，表示發生偏倚的可能性為中度，文獻質量評價為B；若完全不符合上述標準，發生偏倚的可能性高，文獻質量評價為C。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析，通過χ2檢驗并結合I2定量分析確定研究間異質性。若P>0.1，I2<50%，認為研究間異質性可以接受，選用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%。認為研究間異質性較大，臨床上判斷各研究間具有一致性需要進行合并時，選用隨機效應模型進行Meta分析，若無法判斷異質性來源，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

文獻檢索結果初檢獲得相關文獻496篇，其中PubMed 393篇,the Cochrane Library 0篇,CNKI 29篇,WanFang Data 43篇,VIP Data 31篇。經逐層篩選后，最終納入16篇[8-23]隨機對照試驗文獻，涉及1 433例病人。文獻篩選過程及結果見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

(續表)

2.3 納入研究的偏倚風險評價(見表2、圖2)

表2 納入文獻的方法學質量特征

圖2 納入文獻偏倚風險評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 肌力

5篇[8-9,11,15,20]文獻報道了早期康復對重癥病人肌力的影響，其中Kayambu等[11]報道了中期審查樣本丟失8例，最終獲得樣本試驗組200例，對照組202例，異質性檢驗結果P=0.50，I2=0%，選用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人肌力高于對照組，差異有統計學意義[MD=7.02，95%CI(5.96,8.09)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 兩組病人肌力(MRC-score)比較的Meta分析

2.4.2 ICU-AW發生情況

4篇[8-9,12,16]文獻報道了早期康復對重癥病人ICU-AW發生情況的影響，試驗組231例，對照組217例，異質性檢驗結果，P=0.003，I2=66%，選用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人ICU-AW發生率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.38，95%CI(0.16,0.89)，P=0.03]，見圖4。

圖4 兩組病人ICU-AW發生率比較的Meta分析

2.4.3 日常生活能力

8篇[9-10,13,16-17,21-23]文獻報道了早期康復對重癥病人生活自理能力的影響，試驗組312例，對照組311例，異質性檢驗結果P<0.000 01，I2=85%，該研究異質性較大，排除1篇低質量文獻[9]后異質性檢驗結果P=0.000 2，I2=78%，選用隨機效應模型進行Meta分析結果顯示：試驗組病人日常生活能力得分高于對照組，差異有統計學意義[SMD=1.24，95%CI(0.85,1.63)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5 兩組病人生活自理能力比較的Meta分析

2.4.4 機械通氣時間

7篇[13-14,16,18-20,22]文獻報道了早期康復對重癥病人機械通氣時間的影響，試驗組300例，對照組306例，異質性檢驗結果P<0.000 01，I2=93%，受樣本量限制通過單項排除文獻所得異質性結果無明顯變化，選用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人機械通氣時間小于對照組，差異有統計學意義[SMD=-1.78，95%CI(-2.49,-1.07)，P<0.000 01]，見圖6。

圖6 兩組病人機械通氣時間比較的Meta分析

2.4.5 ICU住院時間

8篇[12-14,16,18-20,22]文獻報道了早期康復對重癥病人ICU住院時間的影響，試驗組435例，對照組438例，異質性檢驗結果(P<0.000 01，I2=91%)，選用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人ICU住院時間小于對照組，差異有統計學意義[SMD=-1.23，95%CI(-1.73,-0.74)，P<0.000 01]。兩組病人ICU住院時間按研究國家進行中外亞組分析結果顯示，異質性與不分亞組時相同，表明各亞組間不存在異質性。說明不同的國家不是造成本研究異質性的原因。詳見圖7。

圖7 兩組病人ICU住院時間亞組分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究共納入16項研究，總病人例數1 433例，所納入的研究均對兩組病人的年齡和性別進行了比較，結果顯示差異無統計學意義。采用Cochrane偏倚風險評估工具對所有納入的研究進行方法學質量評價，結果顯示本研究所納入的研究質量較高。之前Castro-Avila等[7]就早期康復對重癥病人生活質量的影響效果進行Meta分析，結果提示早期康復似乎可以改善病人的步行能力,然而納入研究樣本量和地域受限。本研究在其基礎上補充了2015年—2019年最新的相關研究，納入了8篇中國的研究成果以獲得更多有關危重病人早期康復的潛在益處的數據研究，使得本研究結果得以更新和擴展，結果可信度增加。

局限性：①所納入研究關于常規護理和早期康復的定義各不相同，關于早期康復的干預措施實施頻率、持續時間、強度和開始時間不完全一致。②使用的評估工具和評估時間不同，研究結果和說服力仍有待更高質量的研究證實。③敏感性分析ICU-AW發生率和肌力所納入的研究樣本量較少，各個研究之間存在異質性，有待更多的擴大樣本量的研究。

3.2 早期康復可以有效改善重癥病人肌力水平、減少ICU-AW的發生

ICU住院病人由于機械通氣和長時間臥床,20%～30%的病人出現骨骼肌功能失調及萎縮,骨骼肌功能失調是病人的運動耐力及生活能力降低的直接影響因素[23]。有研究結果顯示，早期康復可以促進肌肉蛋白質合成，減少肌肉蛋白分解代謝，降低氧化應激和炎癥反應從而增強肌肉耐受力、防止肌肉萎縮[24]。Vivodtzev等[25]研究結果顯示，早期康復組平均肌肉收縮力為(97±71)分，常規護理組病人平均肌肉收縮力為(36±34)分，研究結果差異有統計學意義(P=0.03)；本研究表明試驗組病人肌力高于對照組，結果與之前研究一致，說明早期康復對于ICU住院病人的肌力恢復有著重要的影響。

ICU-AW發生的危險因素是多方面的:Coker等[26]研究發現，長期臥床或制動和鎮靜藥物的使用導致整體肌肉含量、肌力及身體機能下降；全身炎癥反應，腫瘤壞死因子-α、白細胞介素6(IL-6)等激活蛋白酶分解途徑,增加肌細胞蛋白分解代謝,導致ICU-AW的發生；高血糖對神經及肌肉系統的毒性作用及多臟器功能不全、嚴重膿毒癥或者休克均是ICU-AW發生的危險因素。Cabrera-Serrano等[27]研究證實早期康復可以有效地預防ICU-AW。本研究表明，試驗組病人ICU-AW發生率低于對照組，結果與之前研究一致，說明早期康復可以有效預防ICU-AW的發生。

3.3 早期康復可以提升病人生活自理能力

自理能力是評估病人生活質量的重要指標,通常使用BI評分[27]，肌力在一定程度上決定了生活自理能力,本研究試驗組肌力恢復較快,具備一定的自我照護能力,因此BI也較對照組高；早期康復過程對病人的非語言溝通 (觸摸)和語言溝通能減輕病人焦慮、疼痛,幫助樹立戰勝疾病信心等,促進病人舒適,幫助機體的恢復,同時提高病人滿意度。本研究試驗組病人的BI 評分顯著高于對照組，與吳華煉等[28]研究結果一致，表明早期康復可以有效提升病人日常生活能力。

3.4 早期康復可以縮短重癥病人機械通氣時間和ICU住院時間

Hashem等[29]研究報道:早期康復可以減少墜積性肺炎、肌力減退等并發癥的發生，同時也會縮短拔除氣管插管時間，減少ICU住院治療時間；Bailey等[30]對于早期康復的安全性研究發現，早期康復對于多器官功能衰竭和機械通氣的重癥病人也是安全的。本研究表明，試驗組病人機械通氣時間和ICU住院時間均低于常規組，結果與之前研究一致，說明早期康復可以縮短重癥病人機械通氣時間和ICU住院時間。

4 小結

綜上所述，早期康復能有效改善重癥病人肌力水平，減少機械通氣時間，縮短ICU住院日，降低ICU-AW發生率，從而提升重癥病人生活質量。本研究中納入文獻未報道早期康復過程中重癥病人的不良反應和相關不良事件，關于重癥病人科學安全的早期康復方案設計還需進一步大樣本進行研究。