折刀俯臥位行低位直腸癌切除術療效的Meta分析

楊麗娜，茍朝琴，王朝菊，劉 敏

直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，其中低位直腸癌比例占60%以上。病人情況允許時，手術切除腫瘤仍是低位直腸癌主要的治療方式。經腹聯合會陰直腸癌根治術(Miles手術)由Miles在Lancet上第一次提出[1]，一直被沿用至今。低位直腸癌切除術有截石位和折刀俯臥位兩種常規手術體位。截石位在會陰手術操作階段存在暴露不充分、光線不充足、出血多等問題；而折刀俯臥位可以完全直視下游離直腸前壁，止血充分，但需要一定時間改變術中體位。有文獻對折刀俯臥位和截石位下低位直腸癌切除術進行了比較[2-3]，但得出的結論尚不一致。為進一步探討折刀俯臥位下行低位直腸癌切除術的有效性，本研究擬對國內外已發表的關于折刀俯臥位和截石位下低位直腸癌切除術的臨床對照研究行系統評價，為低位直腸癌切除術的手術體位選擇提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準、排除標準與評價指標

納入標準：①研究對象為低位直腸癌的病人；②干預措施，折刀俯臥位組采用折刀俯臥位，截石位組采用截石位；③研究結果為含有手術的有效性指標；④研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)或臨床對照試驗(controlled clinical trial,CCT)。排除標準：①體位描述不清的低位直腸癌切除術研究；②包含體位和腔鏡孔數等復合干預措施的比較研究。評價指標：手術時間、出血量、圍術期并發癥、局部腫瘤復發、病死率。

1.2 文獻檢索

文獻檢索數據庫包括the Cochrane Library、PubMed、中國生物醫學文獻服務系統、中國知網(CNKI)及萬方醫學網中文期刊庫。檢索時限從建庫至2019年11月20日。檢索詞包括：“rectal cancer”“rectal carcinoma”“jackknife position”“folding knife position”“lithotomy position”“低位直腸癌”“直腸腫瘤”“折刀位”“折刀俯臥位”“截石位”。

1.3 數據提取及文獻質量評價

2名研究人員背對背進行文獻質量評價，對RCT采用Cochrane的文獻質量評價，對CCT采用Minors條目進行評價。意見不一致時咨詢專家做出決定。入選文獻由2人獨立提取數據資料并交叉核對。提取的數據包括病人的人口統計學特征、患病情況、手術體位、手術方式、結局測量指標、隨訪時間等。

1.4 統計學處理

采用Cochrane協作網提供的統計軟件 RevMan 5.3進行Meta分析。檢驗各文獻間的異質性，若P>0.1，I2<50%則認為各項研究間異質性較小，采用固定效應模型分析；若P≤0.1,I2≥50% 則認為各項研究間異質性較大，采用隨機效應模型。連續型變量選擇加權均方差(weighted mean difference，WMD)為合并統計量，分類變量選擇比值比(relative risk,RR)為合并統計量，各統計量均以 95%置信區間(confidence interval，CI)表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢共獲得相關文獻 211 篇，經逐層篩選，最終納入4篇文獻[4-7]，共386例病人，包括1個 RCT和3個CCT。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價

納入研究的設計類型、病例數、腫瘤分期、手術方式、隨訪時間及CCT文獻質量評分等見表1。1篇RCT[5]文獻質量評價：納入的該項RCT研究交代隨機分配序列，是隱蔽分組，未對醫患施行盲法，不清楚是否對結果評價施行盲法，數據完整，不存在選擇性報告，不存在其他偏倚。質量評價為B級。

表1 納入研究的基本特征及CCT質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 手術時間比較

4項研究[4-7]報道了兩組手術時間，各研究間異質性較大(P=0.003，I2=78%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示折刀俯臥位組平均手術時間較截石位組多[MD=-2.83，95%CI(-16.52,22.16)，P=0.78]，差異無統計學意義。根據手術方式做亞組分析，結果顯示腔鏡手術方式[4，7]兩組的手術時間[MD=-3.29,95%CI(-9.74,3.15),P=0.32]、開放手術方式[5-6]兩組手術時間[MD=6.70,95%CI(-54.74,68.14),P=0.83]，差異均無統計學意義。見圖2。

圖2 折刀俯臥位組與截石位組平均手術時間比較的森林圖

2.3.2 出血量比較

4項研究[4-7]報道了兩組總出血量，各研究間異質性較大(I2=78%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示折刀俯臥位組的平均出血量較截石位組減少了42.37 mL[MD=-42.37，95%CI(-80.02,-4.73)，P=0.030],見表3。

2.3.3 并發癥會陰切口愈合不良的比較

共有3項研究[4-6]報道了兩組術后會陰切口愈合情況，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示折刀俯臥位組會陰切口愈合不良發生率與截石位組差異無統計學意義[RR=0.63，95%CI(0.32,1.23)，P=0.170]，見表3。

2.3.4 腫瘤局部復發率比較

共有3項研究[5-7]隨訪了兩組腫瘤局部復發情況，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示折刀俯臥位組的腫瘤局部復發率低于截石位組，差異有統計學意義[RR=0.26，95%CI(0.11,0.61]，P=0.002),見表3。

2.3.5 隨訪病死率比較

3項研究[5-7]隨訪了兩組病死率情況，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示一定隨訪時間內，折刀俯臥位組病人病死率低于截石位組，差異有統計學意義[RR=0.45，95%CI(0.21,0.95)，P=0.030],見表3。

表3 兩組主要結局指標比較的Meta分析結果

3 討論

本研究共納入4篇文獻，以臨床對照研究為主。1篇RCT使用Cochrane的文獻質量評價為偏倚風險較低，3篇CCT參照Minors條目得分為16～20分，在研究目的明確、終點指標恰當反映研究目的和組間基線可比、對照組同步、統計分析恰當方面均表現優異。

比較兩組手術時間和術中出血量時，研究間的異質性高達78%。腔鏡和開放手術的亞組分析提示4項研究的異質性可能不是來源于不同的手術方式，而在于不同的手術團隊之間的差異。本研究難以對術者的手術經驗及熟練程度做限定。從整體看，4項研究的折刀俯臥位組平均出血量都有減少，有3項研究得出手術時間無差異的結果。會陰解剖結構復雜，手術操作難度大，采用截石位行低位直腸癌切除術時，腹部、會陰部可由兩組醫生同時進行。手術野在外陰下面時，燈光較難照入肛門內。會陰部術者無法采取站立體位，采取坐位或下蹲位操作時，操作空間小，一旦損傷會花費較長時間，增加出血量；折刀俯臥位組“切肛門”可通過燈光照射，擴大術野，使醫師在直視下沿著結腸筋膜進行細致解剖。不僅術者，且器械護士、助手均能同時看清術野，因此操作配合嫻熟，不易發生疲勞，會陰部操作難度下降節省的時間抵消了重新調整體位花費的時間。

在圍術期并發癥方面，兩種體位最可能帶來的是會陰切口愈合的差異。Dinaux等[8]回顧149例直腸癌Mile手術病人的病例，數據提示折刀俯臥位組比截石位組呈現更低的會陰部切口感染率與裂開率。低位直腸癌切除術采用折刀俯臥位時，手術視野良好，減少會陰部出血量，較好地維持無菌環境，而截石位下術者采取坐位或下蹲位操作，器械臺的擺放位置也不太符合無菌要求。既往研究還提示，會陰切口愈合不良常與糖尿病、吸煙史、營養狀況差等有關[9]。本研究納入的3項研究薈萃分析顯示，折刀俯臥位與截石位會陰切口愈合不良率差異無統計學意義，但認為會陰部切口并發癥的發生與手術體位存在一定關聯，值得排除感染混雜因素進行進一步研究探討。

本研究納入的3項研究追蹤了病人的局部腫瘤復發率和病死率，隨訪時間中位數18～29個月，薈萃分析顯示折刀俯臥位組獲得更少的局部腫瘤復發及病死率。West等[10]比較兩種體位下標本的形態解剖，結果提示折刀俯臥位移除低位直腸癌腫瘤周圍更多的組織，導致環周切緣受累和術中穿孔減少，有可能減少局部疾病復發。Anderin 等[11]回顧了466例低位直腸癌術后病人的數據，顯示折刀俯臥位組局部腫瘤復發相對減少39%，但差異無統計學意義。本研究納入研究隨訪時間和樣本量有限，不能排除腫瘤分期、新輔助治療及其他未報道的影響因素對病人預后所起的作用。

4 小結

本研究結果表明，折刀俯臥位行低位直腸癌切除術，較傳統截石位可減少術中出血量、改善腫瘤局部復發和病死率，并不增加手術時間和術后會陰部切口愈合不良風險，有望在臨床廣泛應用。本研究證據綜合過程中發現相關文獻報道較少，不同術者與機構的研究結果也不盡相同，期待未來多中心、大樣本的前瞻性RCT，為臨床工作和后續研究開展提供更好的證據支持。