頭低足高位聯(lián)合頸外靜脈體表投影點(diǎn)負(fù)壓穿刺在休克患者中的應(yīng)用

周杏雯 任玉琴 李丹鳳

【摘 要】目的：探討頭低足高位聯(lián)合頸外靜脈體表投影點(diǎn)負(fù)壓穿刺在休克患者急診科搶救過程中建立靜脈通路和靜脈采集血標(biāo)本中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年01月至2019年06月于南通市第一人民醫(yī)院急診科就診的因休克需迅速建立靜脈通路的250例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組124例，對(duì)照組126例，分別統(tǒng)計(jì)兩組患者血標(biāo)本采集時(shí)間;靜脈一次穿刺的成功率;成功建立靜脈通道的穿刺次數(shù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。結(jié)果：兩組靜脈穿刺成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.524，P<0.05）;兩組2 min內(nèi)靜脈穿刺的成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.463，P<0.05）;兩組建立靜脈通道的穿刺次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.331，P<0.05）。結(jié)論：頭低足高位聯(lián)合頸外靜脈體表投影點(diǎn)負(fù)壓穿刺在休克患者急診搶救過程中可提高靜脈穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，縮短采集血標(biāo)本時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】休克;頸外靜脈穿刺;急救

【中圖分類號(hào)】R441.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）09-0074-01

急診患者的病情常復(fù)雜而嚴(yán)重，第一時(shí)間開放靜脈通路是搶救的要素，但多因重要臟器功能衰竭、不同程度休克等因素導(dǎo)致末梢循環(huán)功能障礙、血管塌陷，外周靜脈顯露不明顯，四肢血管穿刺難度大，多次反復(fù)穿刺不僅增加病人的痛苦，還可能延誤搶救時(shí)機(jī)【1】。頸外靜脈作為人體最大的淺靜脈，血管暴露好，不僅穿刺操作簡(jiǎn)單易行，且不易引發(fā)心力衰竭【2】。患者處于頭低足高位時(shí)，由于重力作用，大量血液流向頭部，使頸靜脈充盈，從而穿刺成功率高于中凹臥位。為了提高穿刺成功率，減輕患者的痛苦，保證搶救治療及時(shí)有效的進(jìn)行，本文重點(diǎn)探討頭低足高位聯(lián)合頸外靜脈體表投影點(diǎn)負(fù)壓穿刺在休克患者急搶救過程中建立靜脈通路和靜脈采集血標(biāo)本中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年01月至2019年06月于南通市第一人民醫(yī)院急診科就診的因休克需迅速建立靜脈通路的250例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（頭低足高位聯(lián)合頸外靜脈體表投影點(diǎn)負(fù)壓穿刺在采血后建立靜脈通道組）124例，對(duì)照組（中凹臥位行頸外靜脈穿刺采血后建立靜脈通道組）126例，分別統(tǒng)計(jì)兩組患者血標(biāo)本采集時(shí)間;靜脈一次穿刺的成功率;成功建立靜脈通道的穿刺次數(shù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)

1.2 操作者（1）有搶救室5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)者;（2）沒有因病假、產(chǎn)假等各種原因脫離臨床超過1月者;（3）身體健康者。

1.3 患者排鈉標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）多次建立外周靜脈通路失敗或已建立的外周靜脈通路不能滿足搶救需求（2）出現(xiàn)休克癥狀：神志淡漠，皮膚蒼白，四肢濕冷，脈搏細(xì)速。（3）一般檢查：收縮壓低于 100 mmHg，脈壓小于 30 mmHg。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 穿刺部位為原發(fā)病部位; （2）穿刺處有皮膚病或感染污染嚴(yán)重、穿刺部位存在血管損傷;（3）患者煩躁，完全抵觸穿刺者。

1.4 方法：實(shí)驗(yàn)組：采用頭低足高位聯(lián)合頸外靜脈體表投影點(diǎn)負(fù)壓穿刺在采血后建立靜脈通道組 ，操作方法介紹如下：（1）將患者擺成頭低足高仰位，在頸部下方墊一軟枕，使頸靜脈充盈（2）將患者的頭偏向?qū)?cè)使穿刺部位充分暴露，選取下頜角和鎖骨上緣中點(diǎn)連線上1/3處（即頸外靜脈體表投影點(diǎn)），用筆延靜脈走向畫出標(biāo)記（3）確定穿刺部位并常規(guī)消毒兩遍（4）右手持留置針延標(biāo)記與皮膚呈20～30°角進(jìn)針，待針頭斜面完全進(jìn)入皮下后接真空采血管（5）繼續(xù)穿刺，見回血后降低角度再進(jìn)入少許即穿刺成功，根據(jù)醫(yī)囑留取相應(yīng)血標(biāo)本。這樣，穿刺成功的同時(shí)，血標(biāo)本留取成功。

對(duì)照組：患者采中凹臥位，在頸外找到合適靜脈后行靜脈穿刺，見回血后調(diào)整角度 ，外套管緩慢送入血管內(nèi)， 再將針芯拔出，然后接輸液皮條進(jìn)行輸液，輸液正常即可固定[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法;上述兩組患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈穿刺成功率：實(shí)驗(yàn)組靜脈穿刺的成功率為95.39%，對(duì)照組為88.82%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.524，P<0.05）。（見表1）

2.2.2 min內(nèi)靜脈穿刺的成功率：實(shí)驗(yàn)組2 min內(nèi)靜脈穿刺的成功率為90.79%，對(duì)照組為76.32%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.463，P<0.05）。（見表2）

2.3 建立靜脈通道的穿刺次數(shù)：實(shí)驗(yàn)組建立靜脈通道的穿刺次數(shù)為（1.08±0.27）次，對(duì)照組為（1.21±0.41）次，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.331，P<0.05）。（見表3）

3 討論

急診患者有著病情復(fù)雜而嚴(yán)重的特點(diǎn)，早開放靜脈通路可以幫助快速擴(kuò)容和盡快用藥，在提高患者生存率方面起著至關(guān)重要的作用。在常規(guī)四肢淺靜脈靜脈通路開放失敗的情況下，為了早期快速開放靜脈通路，頸外靜脈作為人體最大的淺靜脈，是第一考慮對(duì)象。

頸外靜脈是頸部最大的靜脈，有如下優(yōu)點(diǎn)：（1） 頸外靜脈管徑較粗，充盈時(shí)血管外徑最大可達(dá) 0.8-1.0 cm[4]，容易暴露，穿刺可在直視下進(jìn)行（2）管徑較粗，可以滿足危重患者大量輸液的要求（3）頸外靜脈無重要組織伴行，可減少穿刺時(shí)對(duì)鄰近組織的損傷;（4）頸外靜脈由于管腔直、粗大、血流豐富，留置針在其內(nèi)隨血流漂于血管中，可減少藥物對(duì)血管壁刺激，從而降低靜脈炎的發(fā)生[5]。但是由于：（1）頸外靜脈壓接近中心靜脈壓，較四肢靜脈壓低;（2）頸外靜脈又相對(duì)較短，不能扎止血帶，僅靠靜脈血循環(huán)自然回流來增加充盈度，有效循環(huán)血量減少時(shí)，頸外靜脈充盈困難，易受深呼吸及中心靜脈壓降低等因素的影響[6]，穿刺時(shí)經(jīng)常看不見回血，所以，常規(guī)方法穿刺會(huì)導(dǎo)致失敗率高。將患者置于頭低足高位，一來可以更好的暴露頸部血管，二來可以使得血液向腦部回流，使得頸靜脈充盈，提高穿刺成功率。

延靜脈走向做出標(biāo)記，可以確定進(jìn)針方向。在留置針后面接真空采血管，既可以在穿刺時(shí)提供負(fù)壓，確定進(jìn)針深度，又可以將回血直接抽出作為血標(biāo)本，提高了穿刺成功率又節(jié)省了采血時(shí)間。為臨床休克患者早期開放靜脈通路、快速補(bǔ)液擴(kuò)容以及搶救藥物的快速應(yīng)用提供了一條可靠的途徑，值得在四肢靜脈穿困難的患者中推廣。

臨床上，在四肢靜脈穿刺失敗又沒有B超引導(dǎo)的情況下，提高頸外靜脈穿刺的成功率勢(shì)在必行。它提高了患者搶救的成功率，增加了護(hù)士的成就感，同時(shí)也加強(qiáng)了家屬對(duì)醫(yī)護(hù)的信任，增進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系，減少了不必要的糾紛。

局限性：此研究依然存在局限性，比如樣本量較少，此為單中心研究。

綜上所述，頭低足高位聯(lián)合頸外靜脈體表投影點(diǎn)負(fù)壓穿刺在休克患者急診搶救過程中，可以提高靜脈穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，縮短采集血標(biāo)本時(shí)間，提高患者搶救的成功率，又增加了護(hù)士的成就感，加強(qiáng)了家屬對(duì)醫(yī)護(hù)的信任，增進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系，減少了不必要的糾紛，值得在臨床上推廣。

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