基于DRG付費機制下高等院校衛生信息管理綜合實訓的問題及研究對策

康偉民

摘 要：目的：制定適應DRGS收費改革形勢下的一個科學合理適合衛生信息管理專業學生崗位勝任能力的綜合技能實訓課程教學標準;方法：對新政策分塊理解，并逐步細化，并對醫院實際工作進行考察;結果：將教學標準分成三個大模塊，抓住了DRGS的工作重心，使學生更能適應醫院的收費改革;結論：教學標準更合理，讓同學們能順應時代發展，增強了專業綜合技能，提高了崗位勝任力。

關鍵詞：衛生信息管理;主要診斷;信息統計;質控;教學標準

中圖分類號：G712;R-4 文獻標識碼：A 文章編號：1671-2064（2020）09-0232-02

DRG付費在全國的推廣，讓醫院的病案科、信息科、醫務科都開始緊張了起來。對高等院校的衛生信息管理專業學生的培養又提出了新的考驗，在醫院推廣DRG付費過程中，醫院各科室誰應該做主要工作？各個科室的職能較之前又有何變化和挑戰？

目前要真正把信息技術應用到醫院病案信息管理領域以及臨床應用中，各級衛生機構和教育機構要深刻認識衛生改革的意義，了解衛生信息的新形勢、新任務、新要求，特別是在新冠疫情的情況下，全國衛生職業院校的信息和護理人員成為了稀缺人員，我國需要大量能同時具備信息技術知識和醫學領域知識的復合型人才，依據這一現狀，我們進行了本課程的設計，使學生更好地將理論與實踐相結合。通過本課程的學習，讓學生學會以病案信息為依據，對醫院的醫療水平和管理水平及收費方式進行管理，并會使用醫院的信息系統，會病案質控，并能夠進行醫學信息查詢和統計，使學生們掌握病案信息的各種操作管理，做能夠管理病案信息的人才。世界衛生組織和衛計委規定世界衛生組織和我國衛生部規定，當就診者存在著一種以上的疾病、損傷或情況時，需選擇其中的一個主要診斷進行分類統計。本文針對醫院科室需要開展衛生信息管理綜合實訓教學標準的探討。

1針對病案科增加主要診斷及合并編碼的主要內容

首先，DRG分組所需數據主要來源于病案首頁，這就決定了病案首頁數據質量要高，于是醫生病案首頁填寫就變得十分重要了，而首頁的重點就是主要診斷的選擇。DRG付費是根據病人的年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組，然后醫保根據患者病例所屬DRG組的定價對醫院進行支付，目前主要適用于住院病例。病案科編碼工作也變得很關鍵，編碼的準確率直接決定了DRG分組是否正確，DRG權重的高低，醫保支付給醫院費用的多少[1]。

2針對信息科增加信息查詢和信息統計的主要內容

DRGs的應用涉及醫院多個信息系統，隨著信息化發展，醫院信息化系統繁多、結構復雜、且各有不同。在眾多系統中電子病歷系統、財務系統，病案管理系統，都與DRG付費。特別是電子病歷系統和病案管理系統是醫院實施DRG付費的前提和保障。在DRG付費下，醫院信息科的工作也不可忽視，雖然目前醫院的信息化系統大多采取的是采購醫療信息化廠商產品和項目外包的方式完成，但在與產品供應商或項目承建方的溝通中，明確醫院信息化功能需求，保證醫院內部各個系統間的數據互聯互通，以及后期信息平臺的擴展及維護等是醫院信息科需要為DRG付費實施提供的基礎保障[2]。

了解信息查詢的基本思路。掌握信息查詢和統計方法。能夠進行多種路徑的信息查詢。會信息查詢和統計表達式的書寫。

3針對醫務科增加病案質控的主要內容

病案首頁是整個住院病案最重要內容的濃縮，首頁數據是醫院管理的基礎，通過分析首頁數據能夠體現醫院的診療技術水平，病案首頁的數據關系到衛生統計分析，醫院病種分析，科研數據檢索，醫院等級評審，臨床路徑管理，單病種管理，疾病診斷相關分組（DRGs），醫院服務質量評價，醫療保險付費，醫院績效考核等，是非常重要的原始數據。舉個例子：病案首頁疾病診斷的主要編碼，如果一個外傷疾患被當作非創傷性疾病或后遺癥或陳舊性損傷作為主要診斷，再如果一個重癥ICU超長住院患者最后因為編碼不當被當作低風險死亡處理，DRG的權重上不去，相應的點數也得不到，醫保付費時將會導致醫院極大的虧損[3]。因此對病案首頁書寫有最基本要求的要求如下：

病歷首頁要嚴格按衛生部的要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫院感染名稱、診斷符合情況、手術操作編碼、年齡、職業等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉歸要真實。各種簽名不能別人代寫，要醫生本人簽字。

各種修改要按衛生部要求修改，不能采用擦、挖等手段。要按衛計委的“病歷書寫基本規范”要求，按時、按內容、按質、按人完成，書寫好病歷，確保醫療安全和醫療質量。

3.1年齡

指患者的實際年齡，為患者出生后按照日歷計算的年齡。年齡滿1周歲的及以上的，以實際年齡的整數形式填寫;年齡不足1周歲的，按照月齡填寫，以分數形式表示：如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15d。身份證號一致，可由醫院信息系統根據身份證號自動生成年齡，病歷中各處年齡應前后一致。

3.2新生兒體重

對于新生兒從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。患兒出生后第一小時內稱得的重量，需要精確到10g;新生兒入院體重：患兒入院時稱得的重量。產婦的病歷應當填寫新生兒出生體重;新生兒期住院的患兒應當填寫新生兒出生體重和新生兒入院體重。新生兒出生體重與新生兒體溫單相一致。新生兒入院體重與新生兒入院記錄和體溫單一致。

3.3出生地/籍貫/現住址/戶口地址

出生地：指患者出生時所在地點。籍貫：指患者祖居地或原籍。戶口地址：患者戶籍所在地址，按戶口所在地填寫。現住址：患者來院前常住地址。工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位和單位地址。現住址必須填寫正確無誤，可用于統計本醫院的輻射范圍能力（外埠患者），若病案首頁設置不合適或填寫不規范此項數據無從統計。

3.4身份證號

身份證號是病案首頁十分重要的信息，應與患者的姓名/性別/年齡/戶籍地址等相一致，實際工作中手動輸入易導致錯誤，盡量使用醫院信息系統自動識別生成，避免造成不必要的麻煩。

3.5職業

按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》要求填寫，根據患者情況，填寫職業名稱，如：職員。盡量詳細，常用的共13種職業：（1）國家公務員;（2）專業技術人員;（3）職員;（4）企業管理人員;（5）工人;（6）農民;（7）學生;（8）現役軍人;（9）自由職業者;（10）個體經營者;（11）無業人員;（12）退（離）休人員;（13）其他。

3.6婚姻

指患者在住院時的婚姻狀態。可分為：（1）未婚;（2）已婚;（3）喪偶;（4）離婚;（9）其他。應當根據患者婚姻狀態在“□”內填寫相應阿拉伯數字。其中（9）其他-是指因為資料不全而無法核實婚姻狀況;要注意該項與別的項目的一些互相驗證關系，如：新生兒科中的2/3/4/9情況;年齡16歲的2/3/4情況。

3.7聯系人關系

聯系人關系填寫與患者實際關系情況，如：孫子。對于非家庭關系人員，統一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。具體有：（1）配偶;（2）子;（3）女;（4）孫子、孫女或外孫子、外孫女;（5）父母;（6）祖父母或外祖父母;（7）兄、弟、姐、妹;（8/9）其他。

3.8入院途徑

指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。查閱病歷核準真實的入院途徑，經由其他醫療機構診治后轉診入院-除轉診醫院對接外，應通過入院前的詢問獲得是否為其他醫療機構轉診入院，其他途徑入院-是指沒有經過門急診/轉診的患者。

3.9入/出院時間與實際住院天數

入院時間-是指患者實際進入病房的接診時間;出院時間-是指患者結束治療或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者應是指死亡時間。記錄時間應當精確到分鐘。首頁的入出院時間和實際住院天數應與體溫單相一致。

3.10出院診斷

指患者出院時，臨床醫師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

4 結語

由此可見，DRG付費在醫院的推廣需要醫院各個科室之間的緊密配合，特別是臨床醫生、病案科、信息科的通力合作。因此在本次教學標準修訂中在衛生信息管理綜合實訓中增加病案質控管理模塊，本模塊注重培養學生的質控能力，即能夠規范標準的書寫病歷，保證病案首頁所包含的數據的完整性、真實性和科學性。掌握病案首頁的書寫原則，掌握轉科病案的書寫原則，掌握死亡病例的書寫原則，掌握病案首頁診斷編碼的正確選擇。能對病案首頁信息進行質控管理。會找出病案首頁的錯誤信息。具有判斷主要診斷和通讀病案的能力。

參考文獻

[1] 張文玲，夏志偉，孫曉非.影響疾病準確性的因素分析[J].中國病案，2009，10（7）：20.

[2] 徐海英.Z85類目在惡性腫瘤信息管理中的應用價值[J].中國病案，2011，12（10）：38-39.

[3] 徐建國.疾病分類編碼不準確原因分析與對策[J].中國誤診學雜志，2010（27）：6639-6640.