北京城5區家庭醫生簽約服務團隊構建及合作現狀的定性研究

史大楨　馬文翰　趙亞利

[摘要] 目的 了解北京市城5區家庭醫生簽約服務團隊組建及合作現狀，提出合理建議，為提升家庭醫生團隊服務能力提供參考。 方法 2019年3—5月，分別對北京市東城、西城、朝陽、豐臺及海淀區社區衛生服務管理中心主任（每區1名）實施個人深入訪談，訪談在各中心會議室實施，持續60～90 min。采用錄音記錄信息，使用內容分析法提取主題。 結果 從家庭醫生團隊組合、信息平臺、激勵措施、存在問題提取主題。團隊組合：醫護防經典組成基礎上，各區的團隊組合各具特色;信息平臺：各區均依托信息平臺及移動APP提升家醫團隊合作;激勵措施：績效獎勵落實到家庭醫生團隊及個人;存在問題：工作量增大、人員配置不足，激勵分配不科學、收入不高、團隊內部考核標準缺乏，團隊內部合作問題、團隊成員積極性不高、全科醫生基本醫療服務能力偏弱。 結論 加強人才引進、建立科學的績效考核和獎勵機制，提高家庭醫生團隊成員的收入，通過培訓提高團隊成員的合作能力及基本醫療服務能力是提高家庭醫生團隊服務質量的主要措施。

[關鍵詞] 城區;家庭醫生;簽約服務;團隊構建;團隊合作;定性研究

[中圖分類號] R197.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0059-04

A qualitative study of team building and cooperation status of family doctor contract service in five districts in Beijing

SHI Dazhen ? MA Wenhan ? ZHAO Yali

School of General Medicine and Continuing Education， Capital Medical University， Beijing ? 100069， China

[Abstract] Objective To understand the current situation of the formation and cooperation of the family doctors′ contracted service team in the five districts of Beijing， and to put forward reasonable suggestions to provide references for improving the service capabilities of the family doctor team. Methods From March to May 2019， conduct personal in-depth interviews of community health service management centers （one director per district） in Dongcheng， Xicheng， Chaoyang， Fengtai， and Haidian District in Beijing. The interviews were conducted in the conference rooms of each center and lasted about 60 to 90 minutes. The audio recording was used to record information， while the content analysis was applied to extract topics. Results The topics were extracted from family doctor team combinations， information platforms， incentives measures， existing problems. Team combination： based on the classic composition of medical care and defense， the team combination of each district has its own characteristics; information platform： all districts rely on information platforms and mobile APPs to enhance family doctor team cooperation; incentive measures： performance rewards are implemented to the family doctor team and individuals; existing problems： increased workload， insufficient staffing， unscientific incentive distribution， low income， lack of internal team assessment standards， internal team cooperation problems， low enthusiasm for team members， and weak basic medical service capabilities of general practitioners. Conclusion Strengthening the introduction of talents， establishing a scientific performance appraisal and reward mechanism， increasing the income of family doctors team members， and improving team members′ cooperation ability and basic medical service capabilities through training are the main measures to improve the quality of family doctor team services.

[Key words] Urban areas; Family doctor; Contracted service; Team building and cooperation; Qualitative research

家庭醫生簽約服務（簡稱“家醫服務”）是借鑒國外的家庭醫生服務模式，結合我國國情而提出的一種新型的社區衛生服務理念[1]。2016年，七部委聯名發布了《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）[2]，強調簽約服務應該是以團隊形式進行簽約，家庭醫生團隊主要由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫生（含助理公共衛生醫師）等組成。同時強調要建立健全簽約服務的激勵機制和績效考核機制，標志著我國的家醫服務工作正式全面啟動。北京是國內率先實行家醫服務模式試點工作的城市之一，目前家醫服務在全市范圍內已全面普及[3]。在目前家醫服務的深入發展階段，需要了解北京城區不同區家醫服務團隊建設情況，為下一步探索北京城區家醫服務團隊服務影響因素提供基礎信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擬訪談北京城6區（東城、西城、海淀、朝陽、豐臺及石景山）社區衛生服務管理中心（簡稱“區社管中心”）主任各1名，其中石景山區社管中心主任因出差未能參與訪談，最終訪談5名區社管中心主任。

1.2 方法

2019年3—5月采用個人深入訪談法收集信息。分別在5所區社管中心會議室實施，訪談時間60～90 min。訪談對象被告知本訪談目的和意義，并可以隨時終止訪談。訪談前請訪談對象簽署知情同意書。訪談由1名主持人主持，1名記錄員進行筆記。

1.3 資料分析

使用內容分析法[4]，課題組2名成員于2019年6—7月分別借助計算機對訪談資料進行閱讀、轉錄、編碼、歸類、精簡，提取訪談主題;訪談成員開會討論，對各自總結的結果進行合并，達成一致，以確信訪談內容的準確性。

1.4 質量控制

查閱文獻并咨詢專家后制訂訪談提綱;訪談主持人經過培訓，有豐富主持經驗。利用主持人身份控制訪談主題、提高訪談質量;經訪談對象同意后采用錄音加筆錄方式，保證原始記錄的完整性和準確性;資料分析采用多人分別分析，后統一討論分析的方法。

2 結果

2.1 訪談對象基本情況

男2名，女3名;年齡41～52歲;碩士4名，本科1名;高級職稱1名，副高級職稱4名。

2.2 訪談主題

從家醫團隊組合、信息平臺、激勵措施、存在問題及解決方案提取主題。引號中內容為訪談對象原話，G代表訪談對象。

2.2.1 團隊組合 ?最經典的團隊組成形式是全科醫生+護士+防保人員。各區為提高家醫團隊的服務能力，在此基礎上探索適合自己的團隊組成。根據服務內容的不同，家醫團隊基本分成了全科團隊、預防保健團隊、中醫團隊、口腔團隊等。每個類別團隊均以相應專業人員+護士作為基本組合。作為家醫團隊的重要組成部分，全科團隊在各區的組建形式各具特色。朝陽區以全科團隊+家庭醫生助理（家醫助理，外聘非專業人員，經培訓后輔助團隊工作）及專全團隊2種形式為主;豐臺區以家庭醫生+家醫助理（護士為主）+其他人員為主;海淀區采用“1+3+X”形式，其中“1”表示醫聯體醫院專家，“3”表示醫護防團隊，“X”表示家醫助理;西城區主打全科醫生+護士+其他人員組合;東城區以全科醫生+護士為主。

“朝陽區建立了兩種主要形式的家醫團隊。一是在醫護防團隊基礎上，加入家醫助理，1個家醫助理對3～4個團隊;二是專全團隊，專家或專科醫生來自醫聯體醫院，幫助全科團隊進行專病診療，協助打造具有專科知識的全科醫師，打通分級診療通道。”（G1）

“（豐臺區）圍繞人的全生命周期提供連續協同健康管理服務。兒童、傳染病、精神疾病的居民由預防保健團隊負責，青少年牙齒矯正簽約口腔團隊，成年居民自由選擇家醫團隊。家醫團隊以家庭醫生+家醫助理+其他人員組成，家醫助理以護士為主，其他人員包括二、三級醫院專家、藥學、檢驗等。”（G2）

“（海淀區）包括政府辦、高校辦及獨立站3種社區（衛生服務機構）形式;家醫團隊組建采用‘1+3+X模式，其中‘1表示醫聯體醫院專家，定期到社區出診帶教;‘3表示醫護防團隊;‘X表示家醫助理，政府和社區共同聘用。政府辦（社區）團隊采用‘1+3+1形式;高校辦（團隊）采用‘1+3形式，沒有家醫助理;獨立站由于不提供公衛服務，采用‘1+2形式，‘2指社區全科醫生和護士。”（G3）

“（西城區）家醫團隊主打全科醫生為主，護士輔助，淡化了防保人員在團隊的角色，同時納入其他人員如健康管理師、藥師、中醫師、康復師、心理咨詢師等。團隊會定期通過電話微信聯系上級醫院專家，但目前專家還未參與到家醫簽約工作中。”（G4）

“東城區團隊以全科醫生和護士配合比較多，防保是相對獨立的體系。社區醫生通過微信聯系專家、到大醫院參加全科精英培訓計劃、專家到社區進行案例討論指導及組成專家質控組等多種形式提高全科醫生水平、實現精準轉診服務。”（G5）

2.2.2 信息平臺 ?各區家醫團隊依托信息平臺及移動APP的發展提升家醫團隊合作及服務。

“信息化平臺分3個模塊：居民使用的‘朝陽健康供居民使用，實現掛號、咨詢、自測、健康檔案查詢;‘朝陽專家供專家使用;‘朝陽家醫供家庭醫生使用;3個APP后臺是打通的;遠程會診通過矚目系統實現。目前家醫團隊和專家的互動主要通過線上APP、專家來中心出診、矚目系統實現。”（G1）

“（豐臺區）實現了智慧家醫APP的使用，居民可以通過豐臺家醫公眾號選擇全科醫生簽約;實現建檔、健康測量上傳、預約接種、預約門診、用藥提醒、處方查詢，和家庭醫生線上互動，提升簽約居民的獲得感。另外在慢性病管理方面，實現了居家遠程血壓監測、輔助診斷系統、智能慢病系統（信息平臺）、實現與預約掛號平臺對接（服務）。”（G2）

“東城區2006年搭建自己的信息平臺，通過平臺實現團隊服務的提供及考核;開發了家醫工程APP，給居民發送健康信息、預約就診、定向分診，通過信息的手段增加了醫生和患者的黏性;在上門服務過程中設置移動云醫療箱，所測數據自動上傳系統。”（G5）

2.2.3 激勵措施 ?各區均采用多種方式給予家醫團隊及個人在家醫簽約服務方面的績效獎勵。

“豐臺區打算向居民收取簽約服務費30元/年;由財政撥款給予（簽約）重點人群（的團隊）80元/年;（簽約）一般人群（的團隊）20元/年，正在落實中。”（G2）

“進行團隊考核，核增的20%績效工資，用于簽約工作做得好的中心進行獎勵，由中心發給團隊”。（G3）

“收支結余占50%通過績效考核發放，人均1.3萬，最高1.9萬，最低7000～8000元，由區財政分到社區，社區根據當量考核結果分到每個人手中。（準備做的是）簽約1人，給（團隊）100元，（其中）政府（出）70元，居民（掏）30元，中心會提30%用于管理，70%用于團隊。”（G4）

“根據團隊考核結果每年有3、5、8萬的獎勵，東城有自己的考核體系。200支團隊中，前50名團隊獎勵8萬，50～100名團隊5萬，合格的拿3萬。（隊員內部）由團隊長分配，沒有團隊內部具體分配指標，會根據成員的工作量、貢獻，（結合）中心分配的額度進行（個人）分配。”（G5）

2.2.4 存在問題 ?工作量增大、人員不足、激勵分配不科學、收入不高、團隊內部考核標準缺乏，團隊內部合作問題、團隊成員積極性不高、全科醫生基本醫療服務能力偏弱是目前家醫團隊存在的主要問題。

“基本醫療任務增加了，公衛（服務）沒減，2018年比2016年門診量增加了40%，但人員沒有增加;目前簽約的都是慢病的，（團隊）管理1000人比較困難，更別提政府定的目標2000人了。”（G4）

“全科醫生的積極性無法調動，目前社區的編制是2012年定的，但門診量已經翻番了，有的全科醫生1天門診量在200人次。”（G3）

“激勵不到位，績效工資限制，多勞不一定多得;跟區屬的二、三級醫院收入差距很大。”（G4）

“藥師、護士職能發揮不夠。”（G2）

“（撥付的家醫簽約經費在團隊）內部分配有問題，沒有（團隊內部）具體考核標準，無法科學分配。”（G3）

“（有）團隊內部之間合作的問題：分工不明確問題，團隊長的個人能力問題，團隊成員的交往問題。”（G3）

“全科醫生基本醫療能力弱，因為過去太重視公共衛生了。”（G4）

2.2.5 改進建議 ?①增加家醫團隊數量。“通過培訓、招聘等方式，解決人員不足問題。”（G1）②優化考核機制，增加團隊成員收入。“醫務人員通過醫療服務獲得的醫療收入應包括簽約服務費收入;（需要）涉及人事和財務的相關委辦局的支持。”（G4）③明確全科醫生的正向激勵作用。“明確全科醫生的地位和作用，為全科醫生提供基本保障：從薪酬、住房、職稱等方面進行。”（G5）④提高家醫團隊內部建設問題。“團隊成員良好合作是（有效提供服務的）重要因素，（如何）加強團隊成員合理的分工合作，構建良好的合作氛圍，通過建立團隊績效評估指標（來解決）是十分重要的（1種方式）。”（G3）⑤防保人員不一定納入團隊，組外響應更符合現狀。“平時工作中防保人員有獨立的服務范疇，與全科醫生的服務連接并不緊密。可以作為團隊外圍進行必要時的響應和配合更符合現實。”（G1）⑥提升基本醫療服務能力，吸引居民簽約。“以信息化的手段做支撐，提高家庭醫生經營理念及診療能力，讓更多的居民享受家醫服務。”（G2）

3 討論

國內的家醫服務從試點到全國廣泛開展已經歷近10個年頭，構建家庭醫生制度是我國新醫改的一項重要舉措。《關于做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》[5]指出，要加強家庭醫生團隊服務能力，明確團隊各成員職責分工，加強團隊內成員合作，形成團隊合力。在國家深化醫藥衛生體制改革的系列政策支持下，各地因地制宜做出了大膽的嘗試與實踐探索，形成了一些典型模式，如：北京方莊的醫護綁定模式[6]，德勝的“醫-護-助責任制”模式[7]，上海長寧的“1+1+1”模式[8]，廈門“三師共管”模式[9]等。北京市在深化完善家醫服務模式過程中，在團隊組建、激勵機制等方面進行了積極探索[10]。本研究中各區根據實際情況分別靈活探索發展了以醫護為核心的多種團隊服務組合形式，積極納入醫聯體專科醫生，培養健康管理師、家醫助理等人員，有效提高了家醫服務簽約人數、推進了家醫團隊對患者全方位、全生命周期的健康管理服務。

隨著2016年構建“互聯網+健康醫療”探索服務新模式[11]的提出，“互聯網+”與家醫服務融合，極大地促進了家醫服務的發展。家醫團隊借助信息化手段，為簽約居民提供線上線下結合的健康管理服務，提升了居民的服務獲得感[12]。本研究中5個區均已采取了多種形式的信息化手段，提高了家醫團隊的服務能力，強化了醫患的黏性。但由于各區信息系統沒有統一的規劃和設計，造成各系統間數據割裂，不能互聯互通，形成橫向信息系統“孤島現象”，信息共享和利用受限[13-15]。

本研究提示，政府及各區采取了多種激勵措施提高家醫團隊成員的積極性，促進家醫服務的有效開展。但是也發現家醫服務在推進過程中存在諸多阻礙。一項系統綜述[16]顯示：家醫服務存在政府支持力度不足、簽約服務激勵機制待完善、家醫隊伍建設滯后、居民參與積極性不高、宣傳力度不夠等問題。而工作量增加、人員短缺、服務能力不足、團隊合作等問題，亦是目前北京市家醫服務存在的普遍現象[10，17-19]。

同其他研究類似，針對家醫服務推進中存在的問題，本研究中受訪者根據所在區的實際情況提出了針對性的解決方案，如加大招聘力度及人才培養力度;建立家醫服務籌資渠道和籌資標準，籌集醫保、財政和居民個人自付的資金，同時取消績效工資低總量的封頂政策，給予社區衛生服務機構更多的工資支配權力[20];建立團隊績效考評方法，按績效分配薪酬到團隊個人，激活團隊成員的工作積極性[21];明確團隊成員的基本職責，通過針對性培訓提高團隊長個人能力及團隊成員間的合作能力;通過優師培養計劃、崗位練兵、擴大醫聯體醫院與社區的密切合作等手段提高全科醫生的基本醫療服務能力等。

本研究對5名區社管中心負責人實施定性訪談得出階段性結果，了解家醫服務團隊構建的多樣性，發現團隊在運行過程中存在的諸多問題，并提出了一些針對性的建議，但因訪談人員數量的限制，訪談結果僅反映5個區的實際情況，下一步將擴大到其他區的訪談樣本，進一步挖掘及具體分析家醫服務團隊構建的特色及在提供服務過程中結果差異的影響因素及原因，從而提高北京市家醫團隊的服務質量。

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（收稿日期：2020-01-16）

[基金項目] 北京市社會科學基金一般項目（18SRB012）。

[作者簡介] 史大楨（1988.2-），女，碩士;研究方向：全科醫學。

[通訊作者] 趙亞利（1974.3-），女，博士，副教授;研究方向：全科醫學。