麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

方印 陳宇 龔嬋娟

[摘 要] 心臟移植手術(shù)是終末期心臟病的重要治療手段，患者由于心源性休克，常合并多器官功能低下，術(shù)中血流動力學(xué)的維持和各器官系統(tǒng)功能的保護(hù)對于麻醉醫(yī)師是一個挑戰(zhàn)，初學(xué)者往往由于缺乏臨床經(jīng)驗而學(xué)習(xí)曲線較長。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是一所三級甲等教學(xué)型醫(yī)院，每年開展近20例心臟移植手術(shù)。針對麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師及專科醫(yī)師，結(jié)合近年來在心血管麻醉亞專業(yè)帶教體會，從心臟移植手術(shù)麻醉的麻醉前評估和準(zhǔn)備、麻醉中監(jiān)測、圍術(shù)期管理等方面進(jìn)行總結(jié)和分析，探討麻醉教學(xué)的新模式，促進(jìn)麻醉專科醫(yī)師綜合能力的提升。

[關(guān)鍵詞] 心臟移植;麻醉管理;教學(xué)

[作者簡介] 方 印（1990—），男，江蘇揚(yáng)州人，醫(yī)學(xué)碩士，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向為心血管麻醉、臨床教學(xué);陳 宇（1972—），男，江蘇溧陽人，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向為心血管麻醉、臨床教學(xué);龔嬋娟（通信作者）（1988—），女，江蘇鹽城人，醫(yī)學(xué)碩士，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向為心血管麻醉、臨床教學(xué)。

[中圖分類號] R541 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ?[文章編號] 1674-9324（2020）36-0141-03 ? ?[收稿日期] 2020-03-15

心臟移植手術(shù)是終末期心臟病的重要治療手段，自1964年世界第一例心臟移植手術(shù)成功開展以來，越來越多的心臟移植手術(shù)用于心臟病晚期的患者[1]。終末期心臟病患者由于心源性休克，常合并多個器官功能低下，如肝、腎及凝血系統(tǒng)的異常等。雖然心臟移植手術(shù)技術(shù)日漸成熟，但該手術(shù)的麻醉處理依然有著較大的難度，術(shù)中血流動力學(xué)的維持和各器官系統(tǒng)功能的保護(hù)對于麻醉醫(yī)生來說是一個巨大的挑戰(zhàn)。因此優(yōu)化麻醉帶教流程，縮短初學(xué)者學(xué)習(xí)過程十分必要[2]。

近年來，國內(nèi)開展的心臟移植手術(shù)逐漸增多，而我院每年開展約20例心臟移植手術(shù)。本文結(jié)合近年來我科在心血管麻醉臨床實踐領(lǐng)域的帶教經(jīng)驗，針對麻醉專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師及專科醫(yī)師，從心臟移植手術(shù)麻醉前評估、術(shù)中監(jiān)測及圍術(shù)期管理幾方面進(jìn)行總結(jié)和分析。

一、麻醉前評估和準(zhǔn)備教學(xué)

心臟移植手術(shù)往往是緊急狀態(tài)下進(jìn)行，留給麻醉醫(yī)生術(shù)前評估的時間并不充裕，因此有側(cè)重點地了解病情顯得格外重要。首先，需要了解患者有無惡性心律失常史以及植入除顫裝置的病史，這種情況下應(yīng)提前聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行植入裝置的程控，防止術(shù)中電刀的干擾引起機(jī)器不恰當(dāng)放電。其次，需了解患者近期有無服用抗凝或者抗血小板的藥物，如服用這些藥物，應(yīng)及時進(jìn)行藥物的拮抗措施，同時術(shù)中需提前準(zhǔn)備好相應(yīng)的血制品和止血藥物。心臟移植患者由于心功能嚴(yán)重低下，術(shù)前會使用血管活性藥進(jìn)行循環(huán)支持，因此麻醉前需了解血管活性藥的種類和使用劑量，從而判斷患者的循環(huán)衰竭的程度，麻醉前應(yīng)備好相應(yīng)的藥物以便麻醉后的序貫治療。多數(shù)心臟移植患者術(shù)前會服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，該類藥物會導(dǎo)致術(shù)中頑固低血壓以及體外循環(huán)結(jié)束后血管的麻痹[3]，應(yīng)著重提醒住院醫(yī)師在訪視病人時詢問有無該類藥物的使用，并提前做好應(yīng)對措施。在臨床實踐中，帶教老師可以先帶領(lǐng)住院醫(yī)生一同訪視病人，逐漸過渡到住院醫(yī)師單獨(dú)訪視病人，并在其匯報訪視情況時，結(jié)合提問和誘導(dǎo)的方式幫助住院醫(yī)師完善思路，培養(yǎng)他們獨(dú)立思考、制定合理麻醉計劃的能力，鼓勵住院醫(yī)師在實踐中提出問題、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。

二、麻醉中監(jiān)測的教學(xué)

心臟移植手術(shù)中監(jiān)測的項目繁多，除了常規(guī)的麻醉監(jiān)測手段，如5導(dǎo)聯(lián)心電圖、指脈氧、有創(chuàng)血壓，還需要進(jìn)行中心靜脈壓、肺動脈壓、心排量、下肢有創(chuàng)血壓、腦電雙頻指數(shù)和食道超聲（Transesophageal echocardiography，TEE）監(jiān)測。下肢有創(chuàng)血壓監(jiān)測主要是防止體外循環(huán)后橈動脈痙攣而影響動脈血壓的監(jiān)測，股動脈更能準(zhǔn)確反映主動脈根部的壓力。漂浮導(dǎo)管是監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓和心排量的重要手段，體外循環(huán)前可幫助麻醉醫(yī)生判斷患者基礎(chǔ)的肺動脈壓狀態(tài)，有助于體外循環(huán)結(jié)束后心功能的調(diào)整。應(yīng)提醒住院醫(yī)師，在剪除原有心臟之前需及時將漂浮導(dǎo)管退出至頸內(nèi)靜脈內(nèi)，防止外科醫(yī)生損傷漂浮導(dǎo)管造成后續(xù)無法監(jiān)測的問題。另外，有裝置植入的患者，術(shù)中外科醫(yī)生會剪斷上腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)線，而當(dāng)體外循環(huán)結(jié)束后再次放置漂浮導(dǎo)管時，應(yīng)將導(dǎo)管尖端送至心房內(nèi)再給漂浮尖端打氣，防止充氣的球囊被上腔靜脈殘留的導(dǎo)線劃破，從而損傷導(dǎo)管。上述監(jiān)測手段，帶教老師可以在平時的心臟麻醉工作中對住院醫(yī)師加以強(qiáng)化指導(dǎo)，在實戰(zhàn)過程中及時發(fā)現(xiàn)并指出住院醫(yī)生的遺漏之處，幫助他們更熟練地掌握相關(guān)流程。

TEE是心臟移植術(shù)中必不可少的監(jiān)測方式，對術(shù)中各階段的容量管理和心功能管理都有較好的指導(dǎo)作用。放置TEE探頭屬于半侵入式操作，住院醫(yī)生需充分掌握放置的絕對和相對禁忌癥，同時在術(shù)前訪視時應(yīng)了解患者有無相關(guān)的禁忌癥，避免對病人造成不必要的損傷。帶教老師可進(jìn)行示范性操作并詳細(xì)說明操作技巧，比如口腔充分潤滑、抬起病人下頜、探頭正中位、適當(dāng)彎曲前部等，幫助住院醫(yī)師從實踐結(jié)合理論提高操作成功率。

三、麻醉誘導(dǎo)和體外循環(huán)前管理教學(xué)

麻醉誘導(dǎo)的原則是盡可能減少循環(huán)的波動，防止循環(huán)的崩潰。住院醫(yī)師應(yīng)了解終末期心衰病人的心功能特點，患者往往心臟擴(kuò)大、心功能極度低下，心臟每搏量是相對固定的，而心排量的維持主要依靠充足的前負(fù)荷、代償性增高的體循環(huán)阻力和增快的心率。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選擇對循環(huán)抑制輕的藥物如依托咪酯、芬太尼等，交感神經(jīng)興奮性不應(yīng)完全抑制，患者術(shù)前使用的正性肌力藥和血管活性藥應(yīng)在誘導(dǎo)完成后繼續(xù)應(yīng)用。失代償?shù)男呐K對麻黃堿和去氧腎上腺素不敏感，患者誘導(dǎo)后出現(xiàn)血壓下降可使用腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺效果更佳。血管加壓素可增加體循環(huán)阻力而不影響肺循環(huán)的阻力，對于存在肺動脈壓增高的患者較為合適。心臟移植患者需應(yīng)用免疫抑制劑，對于無菌的要求較普通手術(shù)高，因此住院醫(yī)師在有創(chuàng)穿刺操作時，應(yīng)讓其嚴(yán)格遵守?zé)o菌要求，避免患者醫(yī)源性感染。切皮前滴定式追加芬太尼從而抑制疼痛刺激所致不良心血管反應(yīng)。術(shù)中多采用靜息復(fù)合麻醉，減輕麻醉藥物對循環(huán)的抑制。主動脈插管前應(yīng)給予肝素300-400U/kg使ACT維持在480s以上，但值得注意的是，近3個月內(nèi)使用過肝素患者可能存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少的情況，此時應(yīng)該避免使用肝素而改用其他抗凝藥如比伐盧定等。

四、移植后麻醉管理教學(xué)

1.去神經(jīng)心臟的調(diào)節(jié)。由于供體心臟沒有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維的支配，移植后的心臟失去了原有的心血管反射，心臟的跳動依靠循環(huán)中兒茶酚胺水平、心臟固有的頻率和外源性激素[4]。心臟復(fù)跳后常出現(xiàn)心動過緩和傳導(dǎo)阻滯，常規(guī)的M受體阻斷劑如阿托品和山莨菪堿則不能增快心率，必要時應(yīng)放置臨時起搏器提高心率。去神經(jīng)的心臟仍存在β受體，β受體激動劑如腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴酚丁胺對于提高心率、增加心肌收縮力是有效的。除此之外，去神經(jīng)的心臟使得正常的心腎反射消失，當(dāng)體內(nèi)容量負(fù)荷增加時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)不能被有效抑制[5]，會進(jìn)一步加重水鈉儲溜，從而引起心臟前負(fù)荷增加，加重術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

2.右心功能不全和肺高壓的預(yù)防和治療。右心功能不全是心臟移植后早期最常見的并發(fā)癥，也是移植失敗的最主要原因。多見于術(shù)前肺動脈高壓的患者，這些患者的肺血管床發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的重構(gòu)，肺血管阻力不會隨著心臟移植而改善，長期低心排的肺小血管無法突然適應(yīng)供心較高的心排量而發(fā)生痙攣，使得肺循環(huán)阻力進(jìn)一步增加，再加上供體心臟由于本身經(jīng)歷了缺血再灌注損傷，故而體外循環(huán)結(jié)束后常出現(xiàn)右心衰竭。漂浮導(dǎo)管顯示平均肺動脈壓常常大于30mmHg，TEE可見明顯的右室增大、收縮減弱、室間隔左移，三尖瓣反流加重等現(xiàn)象。處理移植后右心衰和肺高壓的措施：①避免增加肺血管阻力：提高氧分壓、適當(dāng)過度通氣維持動脈血CO2分壓于30-35mmHg、避免高PEEP、糾正酸血癥等均能防止進(jìn)一步增加肺動脈的壓力。②降低肺血管阻力：停機(jī)后應(yīng)密切關(guān)注心臟容量的變化、避免右室前負(fù)荷進(jìn)一步加重，同時應(yīng)用藥物降低肺動脈壓。目前臨床常用的藥物有硝酸甘油和米力農(nóng)。此外，經(jīng)氣道吸入NO氣體可以快速降低肺血管阻力和肺動脈壓力，對肺高壓危象導(dǎo)致的右心衰非常有效[6]。③增加右心收縮力。多巴酚丁胺、異丙腎上腺素和米力農(nóng)可增加心肌收縮力而不增加肺血管阻力，非常適合該類病人。然而這些藥物由于非特異性擴(kuò)張血管作用，可引起體循環(huán)壓降低，此時應(yīng)靜脈給予血管加壓素，血管加壓素可升高體循環(huán)阻力的同時不增加肺循環(huán)的阻力。去甲腎上腺素亦可使用，但由于會增加肺動脈壓，因此需從左心途徑給藥。

五、其他

移植排斥反應(yīng)是心臟移植后最主要的死亡原因，因此合理的免疫抑制格外重要。手術(shù)切皮前應(yīng)提醒住院醫(yī)師給予免疫抑制劑和甲強(qiáng)龍，在主動脈開放前應(yīng)追加一次甲強(qiáng)龍，之后再間隔8小時給予1次，應(yīng)和ICU醫(yī)師妥善交班，交代好激素使用時間。其次，帶教老師應(yīng)提醒住院醫(yī)師注意術(shù)中的保溫，防止低體溫造成的并發(fā)癥。最后，術(shù)中應(yīng)關(guān)注BIS值的動態(tài)變化，及時調(diào)整麻醉深度，防止病人出現(xiàn)術(shù)中知曉。

我們基于近幾年的心血管麻醉帶教經(jīng)驗，采取教學(xué)—模擬—實踐—反饋的循環(huán)四部曲方式，建立規(guī)范的工作流程，采用模擬實踐的方法鼓勵住院醫(yī)師在靈活的虛擬場景中自己制定麻醉方案，再通過真實的臨床帶教指導(dǎo)他們發(fā)現(xiàn)問題并完善麻醉工作中的細(xì)節(jié)，帶教老師應(yīng)結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，帶領(lǐng)住院醫(yī)生在實踐中鞏固理論知識，在發(fā)現(xiàn)問題時及時提出，培養(yǎng)他們獨(dú)立解決問題的能力，并且及時進(jìn)行反饋教學(xué)，將麻醉相關(guān)知識和心血管理論相結(jié)合，將超聲和心血管麻醉相結(jié)合，指導(dǎo)他們正確處理各種心血管意外狀況，維持循環(huán)、內(nèi)環(huán)境和重要臟器的功能穩(wěn)定，通過各種監(jiān)測手段來規(guī)避潛在的麻醉風(fēng)險，最終達(dá)到縮短心血管麻醉學(xué)習(xí)曲線，提高臨床實踐安全的目的。

參考文獻(xiàn)

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