人纖維蛋白膠在翼狀胬肉切除聯合新鮮羊膜移植術中的應用

張 斌，李 威，何 偉

0引言

翼狀胬肉是一種眼科常見病，其發病率約2%～5%[1]，目前治療手段是手術切除[2]。胬肉切除聯合羊膜移植手術是目前常規治療手段[3]，但是縫線不僅可以引起炎癥反應，更會直接引起術后疼痛。纖維蛋白膠已經廣泛應用于眼表各類手術中，能夠替代縫線固定，手術簡單，用時較短，術后疼痛癥狀輕，無明顯并發癥[4-5]。我院將纖維蛋白膠結合新鮮羊膜移植用于翼狀胬肉術中，現陳述如下。

1對象和方法

1.1對象選擇2018-03/10在我院行翼狀胬肉手術醫治的原發性翼狀胬肉患者153例153眼(雙眼患者只選擇胬肉較大眼手術)。其中男68例，女85例，年齡54～72(平均63.5±6.7)歲，病程10mo～6a(平均3.4±2.6a)。隨機分為試驗組即纖維蛋白膠組(78例78眼)和對照組即縫線組(75例75眼)。試驗組中男36例，女42例，年齡62.5±6.5歲，病程3.5±2.5a；對照組中男32例，女43例，年齡63.1±7.3歲，病程3.2±2.7a。兩組患者年齡、病程、性別比較，差異均無統計學意義(t=1.484，P=0.231；t=1.466，P=0.273；χ2=0.188，P=0.664)。納入標準：所有患者均為原發性翼狀胬肉的進展期，透過胬肉體部組織，不能清晰看清其下方鞏膜表面血管，胬肉頭部伸入角膜緣2mm以上且未達到瞳孔緣。排除標準：患有其他眼部疾病及胬肉手術史者，面神經麻痹等知覺障礙者。本研究患者均知情同意并簽訂知情同意書，并經醫院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1新鮮羊膜制備在無菌條件下取剖腹產孕婦的胎盤(排除傳染性疾病)，將羊膜從胎盤上分離取出，足量無菌平衡鹽液沖洗后，置于事先準備好的無菌濾紙上，放入無菌平衡液中，加入慶大霉素，浸泡30min，經甘油充分脫水，保存于-20℃的恒溫冰箱中，需要使用時再復水。

1.2.2纖維蛋白膠準備手術當日分別配制人纖維蛋白原溶解液和人凝血酶溶解液備用[6](依照人纖維蛋白膠使用指導書方式進行)。

1.2.3手術方法和術后處理顯微手術由同一名醫生操作完成。術前表面麻醉(4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液)，局部球結膜下麻醉(20g/L鹽酸利多卡因1mL)。自角膜緣胬肉頸部縱向剪開球結膜，鈍性剝離胬肉組織并切除干凈，防止殘留。清除其下方筋膜組織，暴露出完整光滑的鞏膜表面。止血器燒灼鞏膜面出血點及異常增生粗大的變異血管。于半月皺襞處橫向切除球結膜及其下胬肉組織，在無外力情況下可見結膜組織自然貼附于眼球表面，無胬肉及筋膜組織外露。撕除胬肉頭部，使角膜面光滑、清潔。將復水后的羊膜植片上皮面朝上平鋪于坦露的鞏膜面，修剪羊膜植片至合適范圍。試驗組按照人纖維蛋白膠說明書配制纖維蛋白原溶液和人凝血酶溶液，干燥暴露的鞏膜表面，使用雙聯注射器推注混合液于暴露的鞏膜表面，覆蓋羊膜植片于鞏膜表面，使用斜視鉤輕壓推動羊膜植片，使其展平緊貼鞏膜表面，靜待纖維蛋白膠凝固，使用顯微鑷輕觸羊膜植片，檢查羊膜植片貼附牢固，無皺褶，無松脫。如有皺褶或松脫處，翻轉羊膜植片，重新使用纖維蛋白膠貼附羊膜植片，直至其完全平整緊密貼附于鞏膜表面。再次使用人纖維蛋白膠涂于周邊羊膜植片表面，并黏附固定周圍球結膜于周邊羊膜植片表面。對照組用10-0尼龍縫線間斷縫合羊膜植片于鞏膜面上共8～10針。記錄每次手術時間。術后兩組患者均應用加替沙星滴眼液4次/d，1g/L氟米龍滴眼液4次/d，拆線后應用1g/L氟米龍滴眼液4次/d延續至術后3mo。

1.2.4術后查看指標于術后2h，1、3、5、10d(拆線前)時分別登記兩組患者疼痛水平。采用5分記錄法評價疼痛等級[7]：0分，無感覺；1分，能感到稍有疼痛，很容易忍受；2分，能感應輕度疼痛，可引發不適，可忍受；3分，中等疼痛水平，影響部分生活，不需藥物止痛；4分，疼痛明顯，不能正常休息及生活，需藥物緩解。術后隨診1a，檢查復發情形。痊愈：術區結膜組織平滑，無充血、增生等，角膜上皮完整，無異常新生血管伸入，無胬肉組織殘留；復發：原翼狀胬肉區球結膜肥厚、充血，纖維血管組織增生異常，伸入角膜緣內≥1mm，角膜內可見增生的新生血管。

2結果

2.1兩組患者手術時間比較纖維蛋白膠組的手術時長14.5±3.6min，明顯短于縫線組手術時長18.3±4.2min，差異有統計學意義(t=8.992，P<0.01)。

2.2兩組患者疼痛程度評分術后2h，1、3、5、10d(拆線前)兩組患者疼痛程度評分比較，差異有統計學意義(F組間=39.939，P組間<0.01；F時間=419.026，P時間<0.01；F組間×時間=28.410，P組間×時間<0.01)。術后2h，1、3、5、10d兩組間疼痛程度評分比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。兩組隨著術后時間延長，疼痛評分明顯降低，組內各時間點兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.3術后效果評價兩組患者術后均未出現感染、結膜下出血、植片丟失、植片退縮等并發癥。試驗組患者術后1wk內充血明顯，術后2wk時可見輕度充血，術后4wk充血消失(圖1)。縫線組術后2wk內因縫線刺激充血相對明顯，拆線后充血迅速減輕，術后4wk充血幾乎完全消失，植片邊緣部位因縫線刺激殘留部分充血(圖2)。試驗組部分患者因羊膜粘合不牢固，術后可見羊膜植片下方出現部分積血情況(圖3)，術后4wk后積血吸收。縫線組1例患者在拆線后2wk(術后4wk)出現局部肉芽腫情況(圖4)，在門診處置室處理后愈合。術后隨訪1a，兩組患者各有4眼復發，復發率相近(試驗組5.1%，對照組5.3%)，差異無統計學意義(P=1.000)，見表2。

3討論

翼狀胬肉術后疼痛等刺激癥狀主要是由于縫線刺激及角膜上皮損傷引起，角膜上皮損傷修復時間大概3～5d[8]，在這期間角膜上皮損傷是引起疼痛的主要原因。角膜上皮修復之后的疼痛主要是縫線刺激引起[9]。縫線不僅可以作為一種異物，直接刺激導致疼痛，還可以誘導朗格罕細胞活化，引起炎癥反應從而加重刺激癥狀[10]。而炎癥反應不僅可以引起刺激癥狀，在一定程度上還能導致疾病的復發[11]。建議保留縫線長度約0.5mm，使縫線可以貼附于眼球表面，這樣可以盡可能地降低風險刺激產生的疼痛。

圖1 試驗組患者眼前節照片 A：術前1d；B:術后1d，羊膜植片平整，緊貼于鞏膜表面，局部充血明顯；C:術后4wk，充血明顯減輕，羊膜植片愈合良好；D:術后1a，局部無明顯充血，胬肉無復發。

圖2 對照組患者眼前節照片 A：術前1d；B：術后1d，羊膜植片平整，緊貼于鞏膜表面，縫線無松脫，局部充血明顯；C：術后4wk，羊膜植片愈合良好，羊膜植片邊緣部位因風險刺激形成瘢痕，輕度充血；D：術后1a，愈合良好，胬肉無復發。

圖3 試驗組患者術后1d可見羊膜植片下方存在部分積血。 圖4 對照組患者在拆線后2wk(術后4wk)出現局部肉芽腫。

表1 兩組患者術后疼痛評分分)

表2 兩組患者術后復發情況 眼

羊膜移植已經在眼表疾病中廣泛應用，用于翼狀胬肉術中的主要原理是其提供的一層完整、致密的基底膜[12]，與其他組織材料相比具有更低的抗原性[13]。新鮮羊膜含有多種生長因子，能夠移植成纖維細胞的分化、移行[14]，還能抑制炎癥反應[15]，降低纖維化的形成，抑制新生血管的產生[16]，從而降低胬肉術后的復發率。本試驗兩組患者共計153例手術，隨訪觀察1a，兩組患者各有4眼復發，復發率相對較低(試驗組復發率5.1%，對照組復發率5.3%)，也能夠證實羊膜在胬肉術中應用的價值。本研究的體會是使用羊膜移植的胬肉手術，手術切除的范圍不能過小，一般切除至半月皺襞處，羊膜移植片要略大于切除范圍，并確保羊膜植片盡可能緊貼于鞏膜表面，這樣才能充分發揮羊膜植片的作用，降低術后復發率。如羊膜植片過小，或者貼附鞏膜不緊密，導致術后羊膜植片攣縮、皺褶，都可以導致術后復發。

纖維蛋白膠是一種生物蛋白制劑，包括纖維蛋白原和凝血酶兩部分，具有止血、黏合、封閉損傷組織等作用，近年來已廣泛應用于多種纖維外科手術中[2]，取得了肯定的效果。近年來也廣泛應用于眼表手術中，特別是翼狀胬肉的手術中[17]，取得了很好的療效。因其操作簡單，能夠明顯降低手術時間，減輕患者的不適感，避免了縫線帶來的疼痛刺激及可能的并發癥(瘢痕增生、鞏膜融解、肉眼腫等)，還可以避免拆線帶來的二次損傷及疼痛。纖維蛋白膠能夠使羊膜植片緊密貼附于鞏膜表面，減少了成纖維細胞增殖的空間，同時能夠降低局部的炎癥反應及組織纖維血管化[18]，進而降低術后的復發率[19]。雖然很多學者認為其能夠降低手術復發率，但同時有研究[20]表明使用縫線和無縫線纖維蛋白膠的胬肉手術，其術后復發率差異不明顯。本研究兩組患者在術后1a時的復發率相近，差異不顯著，也證實纖維蛋白膠并不能顯著降低術后的復發率。本試驗使用纖維蛋白膠的體會是可以根據術者的手術操作時間和習慣調整濃度，改變其凝結時間，使羊膜植片能夠充分展平于鞏膜面，防止因凝結過快，導致羊膜植片未充分展平，出現皺褶。另外，需保證其凝結過程不要太長，否則會出現羊膜植片下方出血、血腫，或羊膜植片黏附不牢、脫落等，需二次手術或增加復發率的情況。

綜上所述，纖維蛋白膠聯合新鮮羊膜移植在翼狀胬肉切除術中應用能降低手術時間，減輕術后疼痛，改善生活質量，達到臨床治療目的。