康柏西普聯(lián)合EX-PRESS青光眼引流器植入對NVG患者視力及并發(fā)癥的影響

趙 媛，余 敏，代 艷，張 然，李建全，唐云戶

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)是一類臨床上較為常見的青光眼，臨床表現(xiàn)為虹膜表面新生血管生成伴房角關(guān)閉、眼壓升高，其發(fā)病率占所有難治性青光眼的30%以上[1]。NVG患者長期高眼壓極易致視功能發(fā)生不可逆性損害，是導(dǎo)致患者失明的主要原因。目前，臨床主要采用小梁切除術(shù)治療NVG，通過切除小梁組織及周邊虹膜，促進(jìn)房水分泌，以達(dá)到降低眼壓的目的，降壓效果確切[2]。近年來，EX-PRESS青光眼引流器自引入到國內(nèi)，由于該裝置植入操作簡單，且對前房干擾較小，逐漸應(yīng)用于難治性青光眼治療中，成為了臨床治療的一種新方法[3]。已有諸多研究[4-5]證實，玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物聯(lián)合手術(shù)治療NVG可提高手術(shù)療效，但聯(lián)合EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)或小梁切除術(shù)的療效比較尚不清楚。本研究以我院收治的NVG患者作為研究對象，通過回顧性對比分析，旨在比較玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合EX-PRESS青光眼引流器植入或聯(lián)合小梁切除術(shù)治療NVG的療效、眼壓變化、視力改善及并發(fā)癥發(fā)生情況。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1對象和方法

1.1對象采取回顧性對比分析的方法進(jìn)行研究，選取2016-02/2018-10我院眼科收治的NVG患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床明確診斷為NVG，且NVG臨床分期為Ⅲ期，即閉角型青光眼期，診斷參照中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組制定的《中國青光眼臨床工作指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)最大量降眼壓藥物治療下眼壓仍然高于22mmHg；(3)年齡≥18歲；(4)單眼患病，既往無眼部外傷史、手術(shù)史；(5)有效隨訪時間≥1a；(6)本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼內(nèi)腫瘤、炎性疾病繼發(fā)青光眼或其他類型的原發(fā)性青光眼；(2)不能耐受玻璃體腔注射康柏西普或EX-PRESS青光眼引流器植入治療；(3)合并其他眼部疾病，如結(jié)膜炎、角膜炎、葡萄膜炎等；(4)合并心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病或肝、腎等臟器功能不全；(5)臨床資料、隨訪資料不完整；(6)妊娠期、哺乳期婦女。本研究共納入128例NVG患者，依據(jù)患者接受的手術(shù)治療方案分為EX-PRESS組和小梁切除術(shù)組，其中EX-PRESS組66例，小梁切除術(shù)組62例，兩組患者性別、年齡、原發(fā)病病程、病因、發(fā)病部位、術(shù)前視力等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性，見表1。

1.2方法兩組患者均接受玻璃體腔注射康柏西普治療，并于注藥后5～7d行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)(panretina/photocoagulation,PRP)，EX-PRESS組、小梁切除術(shù)組患者在完成上述治療1wk后分別進(jìn)行EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)、小梁切除術(shù)治療，具體治療方法如下。

1.2.1玻璃體腔注射康柏西普患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用5g/L鹽酸丙美卡因眼液術(shù)眼3次行表面麻醉，采用碘伏、生理鹽水依次沖洗結(jié)膜囊，開瞼器開瞼。采用30號注射器針頭垂直于鞏膜面在顳下方距角鞏膜緣后3.5～4.0mm進(jìn)針，將0.5mg(0.05mL)康柏西普(國藥準(zhǔn)字S20130012，成都康弘生物科技有限公司)緩慢注入于玻璃體腔內(nèi)，緩慢退出針頭后采用無菌棉簽輕壓穿刺孔2min，以減少注入藥液外流。術(shù)后于術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，次日起給予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，連續(xù)滴眼。

1.2.2 EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，表面麻醉后制作一個以穹窿為基底的結(jié)膜瓣(6mm×3mm)，然后分離組織暴露鞏膜，制作一個深度約為1/2鞏膜厚度的方形鞏膜瓣(5mm×5mm)，取浸潤過濃度為0.4g/L絲裂霉素C注射液的棉片置于鞏膜瓣下，2min后采用20mL生理鹽水沖洗干凈。在鞏膜瓣下角膜緣灰色區(qū)域內(nèi)，采用25G針頭行前房穿刺，隨后將EX-PRESS青光眼引流器自穿刺口植入至前房，其前房內(nèi)部分與虹膜平行。采用10-0縫線在鞏膜瓣兩邊各縫合2針，在角膜緣處縫合結(jié)膜1～2針，前房內(nèi)注入平衡液恢復(fù)前房。術(shù)后采用紗墊覆蓋術(shù)眼，給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，連續(xù)15d。術(shù)后根據(jù)前房深度情況、濾過泡形態(tài)和和實時眼壓，一般于術(shù)后10～14d拆除縫線。

1.2.3小梁切除術(shù)患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)眼行球后阻滯麻醉及球結(jié)膜下浸潤麻醉，隨后縫線牽引上直肌，制作以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，鞏膜床電凝止血，制作深度約為1/2鞏膜厚度的方形鞏膜瓣(4mm×4mm)，于3∶00或9∶00位透明角膜緣內(nèi)平行虹膜做穿刺口。取浸潤過濃度為0.4g/L絲裂霉素C注射液的棉片置于結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下，3～5min后取出棉片，并采用20mL生理鹽水徹底沖洗干凈。切除1mm×2mm小梁組織，以及相應(yīng)部位的周邊虹膜。采用10-0縫線做梯形兩頂角間斷縫合鞏膜瓣，隨后縫合球結(jié)膜。術(shù)后處理同EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)。

1.2.4觀察指標(biāo)

1.2.4.1手術(shù)療效于術(shù)后12mo參考文獻(xiàn)[7]依據(jù)患者眼壓控制、抗青光眼藥物使用及并發(fā)癥發(fā)生情況等評價手術(shù)療效。手術(shù)療效評定分為完全成功、部分成功和失敗，具體標(biāo)準(zhǔn)如下，完全成功：術(shù)后眼壓穩(wěn)定在6～21mmHg，不需要再加用任何抗青光眼藥物；部分成功：術(shù)后眼壓不穩(wěn)定，需局部加用抗青光眼藥物(用藥1～2種)眼壓才能控制在6～21mmHg；失敗：(1)術(shù)后眼壓不穩(wěn)定，局部加用抗青光眼藥物(用藥≥3種)眼壓仍>21mmHg，或<6mmHg；(2)EX-PRESS青光眼引流器植入失敗，需重新植入；(3)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需取出引流器，如引流管阻塞、視網(wǎng)膜脫離、角膜失代償、眼內(nèi)炎等。出現(xiàn)上述三種情況任意一種，則為手術(shù)失敗。手術(shù)治療總成功率=(完全成功眼數(shù)+部分成功眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

1.2.4.2眼壓分別于術(shù)前、術(shù)后1、7d，1、3、6、12mo，采用CT-80非接觸式眼壓計檢測患者眼壓，連續(xù)測量3次，取平均值。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)治療成功率的比較 眼(%)

1.2.4.3視力分別于術(shù)前、術(shù)后6、12mo采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測量患者最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)，以術(shù)后BCVA較術(shù)前提高2行及以上評定為視力提高，術(shù)后BCVA提高或下降1行或無變化定義為視力不變，術(shù)后BCVA較術(shù)前下降2行及以上評定為視力下降。

1.2.4.4并發(fā)癥兩組患者術(shù)后均進(jìn)行為期12mo的隨訪，期間詳細(xì)記錄兩組患者引流管阻塞、視網(wǎng)膜脫離、角膜失代償、眼內(nèi)炎、前房出血、淺前房、角膜水腫、前房滲出、低眼壓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)療效的比較術(shù)后12mo時，EX-PRESS組手術(shù)治療總成功率為81.8%(54/66)，小梁切除術(shù)組為72.6%(45/62)。兩組手術(shù)療效比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓變化情況兩組患者術(shù)后不同時間點平均眼壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=12.416，P時間<0.001)，組間比較無顯著性差異(F組別=2.190，P組別=0.135)，而時間與分組間無交互作用(F交互=0.998，P交互=0.432)；術(shù)后1、7d，1、3、6、12mo，兩組患者眼壓均顯著低于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者術(shù)后視力變化情況EX-PRESS組患者術(shù)后6、12mo視力改善情況均顯著優(yōu)于小梁切除術(shù)組患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.094，P=0.036；Z=2.150，P=0.032)，見表4。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況EX-PRESS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.3%(18/66)，小梁切除術(shù)組為37.1%(23/62)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.417,P=0.234)。兩組患者術(shù)后均無脈絡(luò)膜脫離發(fā)生，組間各項術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

3討論

目前，臨床認(rèn)為NVG的發(fā)病機(jī)制為視網(wǎng)膜廣泛缺血、缺氧引起VEGF過表達(dá)，誘發(fā)前房角和虹膜表面新生血管生成，當(dāng)新生血管纖維膜持續(xù)增生，可阻塞濾孔，造成房水外流受阻，進(jìn)而導(dǎo)致眼壓持續(xù)性升高，損害視功能[8]。因此，臨床治療NVG的關(guān)鍵在于降低眼壓，抑制VEGF表達(dá)，阻斷新生血管生成，以控制或延緩視功能的損害。研究[9]發(fā)現(xiàn)，對于房角尚未關(guān)閉的NVG患者，單獨應(yīng)用抗VEGF藥物，可抑制VEGF表達(dá)，使前房角和虹膜表面新生血管退縮，降低眼壓，但是對于房角已經(jīng)關(guān)閉的NVG患者來說，單獨使用抗VEGF藥物并不能使粘連的房角重新開放，則需聯(lián)合手術(shù)治療。已有較多研究[10-11]報道，EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)或小梁切除術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用抗VEGF藥物均可顯著提高手術(shù)成功率，然而關(guān)于兩種聯(lián)合治療方案的療效比較的研究報道尚少。

康柏西普是新一代抗VEGF藥物，本研究采用玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)或小梁切除術(shù)治療NVG，本結(jié)果顯示術(shù)后12mo時EX-PRESS組手術(shù)總成功率高于小梁切除術(shù)組，但兩組手術(shù)療效并無統(tǒng)計學(xué)意義。EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)的作用機(jī)制是通過將引流器植入至結(jié)膜瓣下，使前房與鞏膜下腔建立外引流通道，適當(dāng)?shù)貙⒎克髦领柲ぐ昙敖Y(jié)膜瓣下，從而達(dá)到降眼壓的治療目的。與小梁切除術(shù)比較，EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)無需切除小梁組織及周邊虹膜，操作簡單，微創(chuàng)傷，且具有可重復(fù)性，理論上其手術(shù)成功率更高。高傳文等[12]研究報道，EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)治療NVG的總手術(shù)成功率高達(dá)78.3%，而Elmekawey等[13]研究報道小梁切除術(shù)治療NVG的手術(shù)總成功率僅53.3%。然而，本研究并未觀察到兩種聯(lián)合治療方案手術(shù)療效的差異性，分析其原因可能為：

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后不同時間眼壓的比較

表4 兩組患者術(shù)后視力變化情況的比較 眼(%)

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 眼(%)

(1)術(shù)后濾過泡瘢痕化致引流通道阻塞是導(dǎo)致EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)、小梁切除術(shù)效果差的主要原因，而玻璃體腔注射抗VEGF藥物可抑制成纖維細(xì)胞過度增殖纖維化、瘢痕形成，提高了手術(shù)療效，縮小了兩種聯(lián)合治療方案手術(shù)療效的差異[14]；(2)抗青光眼手術(shù)成功率受多種因素影響，如個體的自身基礎(chǔ)情況、醫(yī)師操作技術(shù)水平、術(shù)后護(hù)理等。一項在非洲裔美國人群中進(jìn)行的研究[15]也提到，EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)、小梁切除術(shù)治療青光眼的療效相當(dāng)。而在改善視力方面，玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)較聯(lián)合小梁切除術(shù)更具優(yōu)勢，考慮與EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)對前房干擾少，抗代謝藥絲裂霉素C滲入眼內(nèi)少，術(shù)后視力恢復(fù)更快有關(guān)。

EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)、小梁切除術(shù)等抗青光眼術(shù)后低眼壓、淺前房、前房出血為常見的并發(fā)癥[16]。本研究中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均以低眼壓、淺前房、前房出血發(fā)生率較高，與既往研究結(jié)果[17]相符。此外，本研究兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種手術(shù)治療方案的安全性相似。本研究術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者中，大多均自行恢復(fù)或經(jīng)常規(guī)治療后恢復(fù)正常，小梁切除術(shù)組中有1例術(shù)后Ⅱ度淺前房伴低眼壓患者，常規(guī)治療后仍不能恢復(fù)，給予加固縫合鞏膜瓣，同時經(jīng)透明角膜向前房注射黏彈劑重建前房，經(jīng)上述處理后前房恢復(fù)正常，眼壓回升。小梁切除術(shù)組中1例患者因術(shù)中角膜內(nèi)皮受損致角膜水腫，給予角膜內(nèi)皮移植手術(shù)后消退。EX-PRESS組中2例患者發(fā)生引流管內(nèi)口阻塞，給予激光處理后恢復(fù)正常。

綜上所述，玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)治療NVG的療效確切，其有效性、安全性與玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合小梁切除術(shù)相似，在改善視力方面更具優(yōu)勢，但價格成本更高，臨床治療NVG可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)、病情、對手術(shù)治療效果的期望及醫(yī)院綜合情況等實際情況選擇治療方案。由于本研究為回顧性分析研究，存在回憶性偏倚的可能，且未對NVG患者遠(yuǎn)期手術(shù)療效、視力改善等情況進(jìn)行觀察，故有待開展大樣本量、多中心的臨床前瞻性隨機(jī)對照試驗深入論證，還有待進(jìn)行兩種治療方案的成本-效果分析，以期為NVG治療方案的選擇提供更多的參考依據(jù)。