精細(xì)化囊膜處理對(duì)衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體視覺質(zhì)量的影響

王志亮，趙 毅，霍 濤，崔蘭慧，張園園，豆少麗

0引言

白內(nèi)障手術(shù)已由過去的復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍馐中g(shù)，患者對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量要求越來越高。各種衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體(diffractive multifocal intraocular lens，DMIOL)已經(jīng)應(yīng)用于臨床，為有脫鏡需求的患者提供遠(yuǎn)、近視力。衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體遠(yuǎn)近光能是按一定比例分配，其焦點(diǎn)深度的增加是以對(duì)比敏感度的降低為代價(jià)，在視覺質(zhì)量方面易受到有效人工晶狀體位置(effective lens position，ELP)、IOL偏心移位或后囊膜混濁的影響[1]。我科對(duì)白內(nèi)障術(shù)中植入DMIOL的患者行前后囊膜精細(xì)拋光聯(lián)合后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊，取得了滿意的術(shù)后療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 術(shù)后6mo兩組視覺質(zhì)量參數(shù)比較

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2017-03/2018-04于我院白內(nèi)障科植入DMIOL患者98例120眼。將其隨機(jī)分為A組和B組，每組60眼。A組中男22眼，女38眼，年齡49～78(平均61.5±6.9)歲，根據(jù)Emery核硬度分級(jí)，晶狀體核硬度Ⅱ級(jí)12眼，Ⅲ級(jí)24眼，Ⅳ級(jí)24眼。B組中男16眼，女44眼，年齡46～80(平均68.8±8.5)歲，根據(jù)Emery核硬度分級(jí)，晶狀體核硬度Ⅱ級(jí)14眼，Ⅲ級(jí)22眼，Ⅳ級(jí)24眼。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為白內(nèi)障，白內(nèi)障核硬度按照Emery分級(jí)法在Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)；(2)角膜散光≤1.00D，無不規(guī)則散光；(3)Kappa角<0.4mm；(4)病例資料完整，隨訪6mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性或先天性白內(nèi)障。(2)眼部曾有手術(shù)史。(3)角膜疾病、青光眼、晶狀體脫位、視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病。(4)術(shù)后眼內(nèi)炎、暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血。(5)隨訪資料不完整者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)河北省眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并取得患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。A組手術(shù)過程：5g/L鹽酸丙美卡因表面麻醉，11∶00位做2.8mm透明角膜切口，前房注入黏彈劑，3∶00位做1mm側(cè)切口。使用撕囊鑷完成連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5mm。充分水分離和水分層，使用超乳儀(Infiniti)完成乳化核及注吸皮質(zhì)。囊袋內(nèi)注入少量黏彈劑，保持后囊膜適度凸起，使用囊膜拋光器(IF-8208)拋光后囊膜。再次注入黏彈劑，將后囊膜壓平，使用截囊針在后囊中央外側(cè)1mm處將后囊膜勾起三角瓣，使用黏彈劑注入到三角瓣下，將玻璃體前界膜推開，撕囊鑷完成后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約3mm，黏彈劑將前房及囊袋充盈，分別從主、側(cè)切口行360°前囊膜拋光。囊袋內(nèi)植入衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體(Tecnis ZMB00)，吸除前房內(nèi)的黏彈劑，水密切口。B組術(shù)中未行囊膜拋光及后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊。

1.2.2觀察項(xiàng)目術(shù)后6mo采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)遠(yuǎn)視力表檢查距離5m處裸眼遠(yuǎn)視力(UCDVA)，采用中程視力表(80cm)檢查裸眼中距離視力(UCIVA)，采用近視力表(40cm)檢查裸眼近視力(UCNVA)，結(jié)果均換算為LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQAS-Ⅱ)測(cè)量客觀散射指數(shù)(objective scattering index，OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF cut off)、對(duì)比度視力(OVs：OV100%、OV20%、OV9%)、斯特列爾比值(strehl ratio，SR)以及觀察術(shù)后人工晶狀體居中性、后發(fā)性白內(nèi)障(PCO)發(fā)生率。

1.2.3 PCO診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Sundelin等[2]用裂隙燈對(duì)PCO進(jìn)行評(píng)價(jià)的方法，將PCO分級(jí)：Ⅰ級(jí)為沒有后囊膜混濁或輕微后囊膜混濁不減少紅光反射。Ⅱ級(jí)為減少了紅光反射的輕度后囊膜混濁或IOL邊緣發(fā)現(xiàn)珍珠樣小體。Ⅲ級(jí)為在IOL區(qū)域內(nèi)發(fā)現(xiàn)中度纖維化或珍珠樣小體。Ⅳ級(jí)為重度纖維化或珍珠樣小體并且嚴(yán)重減少紅光反射。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后視力比較術(shù)后6mo時(shí)A組UCDVA(0.096±0.032)、UCIVA(0.225±0.038)、UCNVA(0.093±0.022)均優(yōu)于B組UCDVA(0.259±0.056)、UCIVA(0.426±0.040)、UCNVA(0.155±0.059)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.247、6.368、3.294，均P<0.05)。

2.2視覺質(zhì)量參數(shù)測(cè)定術(shù)后6mo時(shí)兩組OSI、MTF cut off、OV100%、OV20%、OV9%、SR值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3人工晶狀體居中性術(shù)后6mo，使用眼前節(jié)OCT測(cè)量人工晶狀體偏中心量，其中A組患者人工晶狀體偏中心量(0.025±0.005mm)小于B組(0.665±0.244mm)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.257，P<0.05)。

2.4 PCO發(fā)生率術(shù)后6mo時(shí)散瞳后應(yīng)用裂隙燈觀察A組PCO：0眼。B組PCO：Ⅰ級(jí)5眼(8.3%)，Ⅱ級(jí)3眼(5.0%)，Ⅲ級(jí)2眼(3.3%)。

3討論

目前各種DMIOL已應(yīng)用于臨床，實(shí)現(xiàn)了人們脫鏡的愿望。往往患者對(duì)術(shù)后能夠獲得理想的視覺質(zhì)量期望值很高。但是部分患者術(shù)后有視物模糊、眩光、暗環(huán)境視力差等不良主訴。這除了DMIOL本身結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的原因外[3]，還與有效人工晶狀體位置改變、IOL偏心移位或后囊膜混濁有關(guān)。上述并發(fā)癥均與殘留在赤道部和前囊膜的晶狀體上皮細(xì)胞(lens epithelial cells，LECs)有關(guān)[4]。

殘留在前囊上的LECs在增殖纖維化的過程中，產(chǎn)生的收縮力與懸韌帶向外的拉力不平衡時(shí)，IOL在矢狀軸上前后位置易發(fā)生波動(dòng)[5-6]。IOL向前移動(dòng)導(dǎo)致近視漂移，向后移動(dòng)導(dǎo)致遠(yuǎn)視漂移。前囊膜不對(duì)稱收縮時(shí)還可造成IOL偏心傾斜，Taketani等[7]認(rèn)為IOL偏心傾斜時(shí)可導(dǎo)致彗差增大。為了清除殘留的LECs我們使用IF-8202囊膜拋光器對(duì)前后囊膜進(jìn)行360°精細(xì)拋光。IF-8202囊膜拋光器是一種可以通過1mm側(cè)切口的拋光器，頭部為磨砂粒均勻分布的粗糙面，表面無鋒棱、毛刺，能夠順利通過較小側(cè)切口進(jìn)入眼內(nèi)，可以靈活進(jìn)行360°全囊膜拋光操作，安全性高。術(shù)中我們先進(jìn)行后囊膜拋光，使用拋光器緊貼后囊膜做雨刷器樣運(yùn)動(dòng)，再使用拋光器分別從主切口及側(cè)切口進(jìn)行前囊膜360°無盲區(qū)的拋光，從而達(dá)到防止囊袋不對(duì)稱收縮，增強(qiáng)IOL穩(wěn)定性的目的。

后囊膜混濁可以引起眼內(nèi)散射增高，視網(wǎng)膜對(duì)比敏感度降低[8]。Elgohary等[9]認(rèn)為植入DMIOL的患者往往對(duì)PCO引起的視覺干擾耐受性較差。De Vries等[10]報(bào)道了他們?cè)?7%視覺干擾的患者中發(fā)現(xiàn)PCO。Ouchi[11]發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期少量殘留在后囊上的晶狀體上皮細(xì)胞或后囊皺褶也會(huì)對(duì)DMIOL產(chǎn)生重要影響，可使患者術(shù)后立即出現(xiàn)不適視覺癥狀。因此，保持術(shù)后視軸區(qū)的透明對(duì)植入DMIOL患者的視覺質(zhì)量非常重要。我們?cè)谛g(shù)中撕除了視軸部直徑約3mm的后囊膜，避免了視軸部后囊膜晶狀體上皮細(xì)胞的殘留，同時(shí)消除了LECs增殖移行的支架，避免PCO的發(fā)生。有些學(xué)者認(rèn)為后囊膜的破壞可能會(huì)引起視網(wǎng)膜脫離，但Titiyal等[12]研究后認(rèn)為后囊膜撕囊后視網(wǎng)膜的并發(fā)癥并沒有因后囊膜撕囊而增多。我們認(rèn)為后囊膜破壞引起的視網(wǎng)膜脫離與玻璃體的脫出丟失有關(guān)。為防止玻璃體溢出丟失，我們?cè)诤竽夷に耗視r(shí)，使用黏彈劑將玻璃體前界膜下壓，避免了玻璃體溢出丟失。A組術(shù)后均未出現(xiàn)黃斑水腫、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

本研究中我們運(yùn)用的OQAS-Ⅱ視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)來客觀全面評(píng)價(jià)患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。OSI是OQAS雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)通過對(duì)周邊影像與中央光線的采集、分析量化之后得到的。OSI越大表明眼內(nèi)散射越大。術(shù)后6mo時(shí)B組OSI值為1.182±0.325，較A組(0.232±0.082)增大，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。MTF cut off表示人眼達(dá)到分辨率極限時(shí)在MTF曲線的空間頻率。值如果越大，說明視覺質(zhì)量越好。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6mo時(shí)B組MTF cut off值(8.187±1.326)較A組(25.269±1.805)減小，說明B組人眼達(dá)到分辨率極限的空間頻率減小，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。OV100%、OV20%、OV9%分別是對(duì)不同對(duì)比度下受試者的實(shí)測(cè)值與正常對(duì)照組比較后的計(jì)算評(píng)分，可以直觀地反映出患者在不同對(duì)比度下的視力情況。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6mo A組OV100%、OV20%、OV9%均較B組高。說明A組在不同空間頻率下患者的圖像對(duì)比度均比B組有所提高。SR表示點(diǎn)光源經(jīng)過一個(gè)有像差的光學(xué)系統(tǒng)時(shí)，衍射圖形中心的光亮度與理想成像的光亮度之比[13]。如果SR值越高，說明成像質(zhì)量越好。術(shù)后6mo時(shí)A組SR值(0.052±0.011)高于B組(0.032±0.006)，說明A組患者的成像質(zhì)量高于B組，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

在本次研究中，我們通過對(duì)植入DMIOL的患者行前后囊膜精細(xì)拋光聯(lián)合后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊，增強(qiáng)了IOL穩(wěn)定性，保持視軸區(qū)長期的透明，對(duì)提高術(shù)后患者的視覺質(zhì)量和滿意度起到了良好的作用。