斜視術后淚膜變化及干眼癥發生情況

胡慧麗，王 蔚，黃欽穎，陳嘉寶，李金瑛

0引言

干眼是一種會影響生活質量的疾病，眼表的炎癥和創傷都會導致干眼[1]。臨床上斜視患者多為兒童和年輕患者，學習和工作用眼強度大，在術后隨診過程中，發現患者多有眼部干澀、異物感、燒灼感的主訴，因干眼引起的眼部舒適度不佳大大影響患者術后的生活質量，如開車、閱讀、使用電腦、看電視等日常活動會受限[2]。對于斜視手術，人們的關注點更多在于眼位是否矯正，而在針對斜視術后干眼癥方面的研究相對少[3]。已有研究表明，手術累及的肌肉數對術后眼表健康狀況具有重要影響[4-5]，但既往研究并未闡述斜視術后干眼發生情況以及累及不同肌肉條數所導致的干眼發生率的變化，本研究著眼于臨床工作中的常見問題，分析斜視術后淚膜變化，了解術后干眼癥發生情況，彌補既往研究的缺陷，以期對斜視術后隨訪需解決的問題提供解決方案，對臨床工作有一定的指導意義。

1對象和方法

1.1對象采用橫斷面研究的方法。選取2018-09/2019-09在我院就診并行常規斜視手術(水平直肌后徙或縮短術)治療的共同性斜視患者58例66眼，其中男28例，女30例；年齡7～35(平均18±5.4)歲。納入標準：(1)門診確診為達到手術標準的共同性外斜視、共同性內斜視患者；(2)水平斜視度>15PD；(3)首次行斜視矯正術，無其他眼科疾病及手術史；(4)能配合檢查，堅持隨訪。排除標準：(1)合并其他眼部器質性疾病；(2)既往行斜視或內眼手術以及眼部外傷史；(3)合并糖尿病、干燥綜合征、結締組織疾病患者；(4)術前1d檢查診斷為干眼癥者，干眼證診斷標準[6]：1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和淚膜破裂時間(break-up time，BUT)≤5s或基礎淚液分泌試驗(SchirmerⅠtest，SⅠt)(無表面麻醉)≤5mm/5min可診斷干眼；2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5s0.05)，具有可比性。本研究取得患者或其監護人知情同意，并在手術前簽署知情同意書，通過醫院倫理委員會批準，并遵循《赫爾辛基宣言》和中國關于臨床試驗研究的倫理標準、規范、法規。

1.2方法

1.2.1手術方法及術后用藥全部手術均由同一位臨床經驗豐富的術者施行。術前進行眼部常規檢查(外眼、眼前節、屈光間質、眼壓、眼底等)，并采用角膜映光、三棱鏡及同視機檢查斜視度。術前2d開始采用左氧氟沙星滴眼液滴雙眼，4次/d。聚維酮碘常規皮膚消毒，采用鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，20g/L利多卡因注射液加10g/L羅哌卡因注射液(1∶1)0.5mL結膜下浸潤麻醉。采用球結膜Parks切口，在顳下方或鼻下方近穹窿部做與角鞏膜平行的結膜切口，將結膜、前Tenon囊剪開直至鞏膜。將帶彎頭大斜視鉤由切口處插入，勾取肌肉，分離肌間膜及節制韌帶，暴露肌肉，使用6.0雙針合成可吸收外科縫合線套環縫扎，后徙或截除肌肉，將肌肉縫合于鞏膜淺層，使用8.0雙針合成可吸收外科縫合線縫合球結膜傷口，并于術后1wk時拆除結膜縫線。術中內直肌后徙量不超過5mm，縮短量4～8mm，外直肌后徙量5～8mm，縮短4～7mm。術后采用左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，持續2wk；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，持續2wk；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，1次/晚，持續1wk。術后用藥期間觀察眼壓，納入患者均未發生激素性青光眼。

1.2.2檢查方法所有患者均于術前1d、術后3d，1、2、3wk分別先采用sirius眼前節分析系統進行淚膜檢查，測量非侵入式淚膜破裂時間(noninvasive break-up time，NIBUT)，再行SⅠt、BUT和角膜熒光素檢查。所有檢查均由同一檢查者在同一暗室使用同一檢查設備完成。

1.2.2.1 sirius眼前節分析系統檢查患者擺正頭位，雙眼平視前方，待中心位點對準瞳孔，囑受檢者眨眼兩次后注視前方，待系統記錄出患眼淚膜首次破裂的時間及位點，測量完成后，系統自動給出首次淚膜破裂時間，每位患者經同一位眼科醫生檢查3次，每次間隔2min，取均值，記為NIBUT值。

1.2.2.2 SⅠt檢查于暗室內，囑患者靜坐，無表面麻醉情況下，取5mm×35mm的Whatman 41號濾紙，一端折彎5mm，置入下瞼內側1/3結膜囊內，其余部分垂掛在下瞼皮膚表面，輕閉雙眼，5min后取出濾紙，測量濾紙被淚液浸濕的長度。連續做2次，間隔5min，分別記錄數值，取平均值。

1.2.2.3傳統BUT檢查受檢者頭部擺放在裂隙燈刻架上，使其額部緊貼額架，裂隙燈顯微鏡下用鈷藍濾光片觀察。使用熒光素試紙條，以左氧氟沙星滴眼液潤濕試紙條后，將熒光素試紙條輕沾于結膜囊內，囑患者眨眼3或4次，使熒光素均勻分布于角膜表面，睜眼注視前方不再眨眼，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現第1個黑斑的時間計算。連續測量3次，取平均值，記為BUT值。

1.2.2.4角膜熒光素檢查使用熒光素試紙條，以左氧氟沙星滴眼液潤濕試紙條后，將熒光素試紙條輕沾于結膜囊內，囑患者眨眼后，裂隙燈鈷藍光下觀察角膜熒光素著色情況，無著色記為0分，有著色記為1分。

表1 兩組患者手術前后SⅠt比較

表2 兩組患者手術前后傳統BUT值比較

表3 1組患者傳統方法測量的BUT與sirius眼前節分析系統測量NIBUT的比較

表4 2組患者傳統方法測量的BUT與sirius眼前節分析系統測量NIBUT的比較

2結果

2.1兩組患者手術前后SⅠt的變化手術前后，兩組患者SⅠt比較，組間主效應、時間主效應及交互作用均無顯著性差異(F組間<0.01，P組間=1.000；F時間=0.013，P時間=1.000；F交互=0.006，P交互=1.000)，見表1。

2.2兩組患者手術前后傳統BUT值的變化手術前后，兩組患者傳統BUT值比較采用重復測量方差分析，球形度檢驗顯著(df=9，P=0.024)，采用校正結果，結果顯示組間效應、時間效應及交互作用均有顯著性差異(F組間=20.661，P組間<0.01；F時間=434.009，P時間<0.01；F交互=16.714，P交互<0.01)，見表2。術前1d、術后3wk時，兩組間BUT值差異均無統計學意義(P>0.05)；術后3d，1、2wk時，1組BUT值均比2組高，差異有統計學意義(均P<0.05)。1組患者術后3d，1wk BUT值均較術前1d降低(均P<0.05)，但術后3d，1wk BUT值差異無統計學意義(P>0.05)；術后2、3wk BUT值均高于術后1wk(均P<0.05)，且術后2、3wk與術前1d BUT值三者之間互相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，表明在術后2wk時1組患者BUT值恢復至術前水平。2組患者術后3d，1、2wk BUT值均較術前1d降低(均P<0.05)，但術后3d，1wk BUT值差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、2、3wk三個時間點BUT值逐漸升高，三者之間互相比較差異有統計學意義(均P<0.05)；術后3wk時BUT值與術前1d相比差異無統計學意義(P>0.05)，表明術后3wk時2組患者BUT值恢復至術前水平。

2.3傳統方法測量的BUT與sirius眼前節分析系統測量的NIBUT的差異性手術前后各觀察時間點1組和2組患者分別采用傳統方法測量的BUT值與sirius眼前節分析系統測量的NIBUT值差異均無統計學差異(P>0.05，表3、4)，表明兩種檢測方法所檢測的結果無差異。

2.4兩組患者干眼癥發生率為了探究隨著時間的變化，不同手術組術后干眼癥發生率的變化規律，采用混合效應模型，以干眼癥為因變量，以時間為主體內變量，探究組別、時間及交互作用對干眼癥發生率的影響，結果顯示，組別主效應不顯著(F組別=0.184，P組別=0.668)，時間主效應顯著(F時間=34.983，P<0.01)，交互作用效應顯著(F交互=3.088，P=0.030)，表明時間是影響術后干眼癥發生率變化的主要因素，組別與時間的交互作用也對其有影響，見表5。進一步探究兩組干眼癥發生率隨著時間的變化規律，使用簡單效應法探究手術組內時間的效應，結果顯示，時間主效應顯著(F1組=23.144，P1組<0.01；F2組=18.740，P2組<0.01)。對于1組，術后3d，1wk的干眼癥發生率無明顯差異(P>0.05)，且均高于術后2、3wk(均P<0.05)，但術后2、3wk比較無明顯差異(P>0.05)。對于2組，術后3d的干眼癥發生率與術后1、2wk比較無明顯差異(均P>0.05)，但術后1wk干眼癥發生率高于術后2wk(P<0.05)，且術后3d，1、2wk干眼癥發生率均高于術后3wk(均P<0.05)，即術后3wk干眼癥發生率最低。為了探究不同時間點兩組間干眼癥發生率的差異，以時間點分層進行卡方檢驗，結果顯示，在術后2wk時，1組的干眼癥發生率顯著低于2組(P<0.05)，其余時間點兩組干眼癥發生率無明顯差異(P>0.05)，見表6。

表5 時間及組別混合效應模型的Ⅲ類固定效應檢驗

表6 兩組術后不同時間干眼癥發生率的比較 眼(%)

3討論

本研究結果顯示，手術前后兩組患者SⅠt值無明顯變化，這與既往研究結果相同[7]。在BUT方面，兩組的BUT值術后早期均降低，隨時間延長，均有逐漸增高的趨勢。術后2wk時，1組BUT值明顯升高并恢復至術前水平，2組BUT值至術后3wk時才恢復至術前水平，且在術后3wk之前，2組BUT值均比1組低，表明累及肌肉條數少時對BUT值影響較小，BUT恢復較快。在干眼癥發生率方面，隨著時間的延長，兩組均有下降趨勢，1組干眼癥發生率在術后2wk時明顯較前降低，而2組干眼癥發生率直至術后3wk時才明顯降低，且僅在術后2wk時2組干眼癥發生率高于1組，至術后3wk時，兩組干眼癥發生率無明顯差異。表明干眼癥可隨術后治療時間的延長逐漸恢復，而累及肌肉條數多者也并非任何時候干眼癥發生率均高于累及肌肉條數少者。

有研究顯示，斜視矯正手術后早期淚膜功能明顯異常，主要為淚膜的穩定性異常[8]。BUT主要反映的是淚膜的穩定性。本研究證實了這一點，斜視術后SⅠt無明顯變化，表明斜視手術對淚液的分泌功能無明顯影響，淚膜變化主要為BUT的變化。BUT值先降低因為術中眼表的操作會導致結膜杯狀細胞減少，并導致術后BUT縮短[9]。本研究中兩組患者BUT變化的不同與手術所涉及的肌肉條數較多的患者其手術操作時間、切口數、眼表暴露時間成倍增加等因素有關。但本研究僅比較了手術累及1條肌肉與累及2條肌肉患者的情況，后續研究將納入累及更多肌肉的患者進行分析。

本研究除了以傳統方法檢測BUT，也采用sirius眼前節分析系統以非侵入式的方法檢測NIBUT，并對兩種檢測方法的結果進行比較，發現兩者無明顯差異。既往研究中，有單用sirius眼前節分析系統檢測BUT值[10]，但未與傳統檢測方式所得結果進行比較。傳統裂隙燈下檢測BUT過程中因人為計時標準不統一、熒光素干擾等使診斷結果出現誤差，檢查結果與觀察者的經驗以及染色劑對淚膜穩定性的影響相關[11]。用sirius眼前節分析系統檢測BUT的優勢在于非接觸性、無創、自動化檢測，無需使用熒光素染色劑，無需人為計時，實現了BUT測定的標準化，可排除既往因操作者主觀判斷引起的誤差。本研究將sirius眼前節分析系統的結果納入分析，并與傳統方法測得BUT對比，旨在為干眼的診斷提供新的、更高效的檢查手段。

既往研究中，多對斜視術后SⅠt、BUT的變化進行研究，未針對干眼癥情況進行分析。本研究對隨訪對象進行干眼癥的診斷，并分析其發生率，發現斜視手術后早期干眼癥發生率較高，隨時間延長逐漸降低。干眼癥的發生與眼表的創傷相關[1]。斜視手術是在眼表做結膜切口，結膜傷口水腫致結膜局限性隆起，影響淚液涂布；斜視術中剪開球結膜，可能破壞部分角膜緣干細胞和結膜杯狀細胞，從而使淚膜中黏液的分泌量減少[12]；術后的炎癥反應導致角膜上皮微絨毛的損傷，影響淚膜的穩定附著，這些都是引起斜視術后術源性干眼的重要原因。本研究發現，術后3d，1wk時兩組干眼癥發生率無明顯差異，至術后2wk時，2組干眼癥發生率高于1組，考慮累及兩條肌肉時眼表的破壞程度比累及一條肌肉要重，眼表創傷恢復慢，而在術后3wk時兩組干眼癥發生率無明顯差異，考慮與結膜傷口的愈合及手術所致眼表創傷及炎癥的逐漸恢復有關，此時干眼癥發生率雖降低但仍存在，分析可能與眼表健康未完全恢復和炎癥未完全消退有關，也可能與術后的藥物使用導致的干眼有關。已有文獻表明，斜視術后滴眼液的應用及滴眼液中的防腐劑均對眼表有影響[3]。苯扎氯胺是目前應用較多的滴眼液防腐劑，可誘發眼表細胞凋亡和壞死，破壞淚膜的脂質層，縮短BUT，影響淚膜在眼表的穩定性[13-14]。宋金鑫等[15]指出因斜視患者眼位偏斜，可能導致某些象限結膜暴露較多或某些象限結膜較多與瞼緣及瞼結膜接觸，導致杯狀細胞受損，黏蛋白分泌減少，淚膜不穩定，破壞眼表的正常生理結構。因此，斜視患者眼表生理狀態與正常眼生理情況不同，在斜視術前應該重視干眼的檢查，及時治療干眼癥。術中盡量縮短手術時間，減少眼表破壞，從而減少手術源性干眼的發生。本研究結果顯示，干眼癥發生率在術后早期更高，建議在術后早期重視干眼癥的檢查和治療，雖已應用抗炎、抗感染類藥物，但仍不足以治療干眼癥。

綜上所述，斜視手術改變了眼表的生理結構，術后淚膜受影響，主要體現在BUT方面，不同肌肉條數受累對淚膜影響情況也不同，肌肉條數少者，淚膜受影響相對小，恢復快，且隨著時間的延長，干眼癥發生率有所下降，累及肌肉條數不同者干眼癥發生率并非每個時間點均有差異。本研究的不足之處在于，樣本量有待增加，試驗組數也需增加，且未觀察到干眼癥完全消失的時間，我們將在后續的研究中進一步將隨訪時間延長并增加觀察例數、觀察組數，針對干眼癥完全消失的時間進行研究，使得斜視術后的管理更為完善。下一步的研究還可以sirius眼前節分析系統得出的NIBUT結果作為干眼癥研究的參考數據之一，但NIBUT的數據是否準確還需大樣本資料進一步證實。