茶樹油眼貼聯合瞼緣深度清潔治療蠕形螨瞼緣炎的臨床療效

王玉倩，李 穎，戴鵬飛，田 芳，王 潔，倪珊珊

0引言

蠕形螨是一種永久性小型寄生螨，寄生于人體的蠕形螨有兩種，即毛囊蠕形螨(demodex folliculorum)和皮脂蠕形螨(demodex brevis)，它們是人類毛囊皮脂腺單位專性寄生蟲[1]。在眼部，毛囊蠕形螨主要寄居于睫毛毛囊，皮脂蠕形螨則可潛入皮脂腺和瞼板腺的深處[2]。蠕形螨主要通過接觸傳播，人類對蠕形螨普遍易感[3]。近年來，越來越多的研究表明，蠕形螨感染眼部可引起炎癥和包括瞼緣炎、霰粒腫、瞼板腺功能障礙、角膜炎等在內的多種眼表疾病[4-6]，如不及時治療可導致更為嚴重的并發癥。因此，臨床上蠕形螨感染的治療成為目前的研究熱點。我國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識(2018年)指出，其治療應以局部驅螨治療為主。茶樹油(tea tree oil，TTO)是被證實可以有效殺滅蠕形螨、改善眼表不適癥狀的有效治療辦法[7]，使用配制的茶樹油眼膏已經成功用于治療蠕形螨瞼緣炎[8-10]，然而臨床上廣泛使用配制的茶樹油眼膏存在一定困難，故基于基礎和臨床研究的商品化含茶樹油成分眼貼應運而生。瞼緣深度清潔儀(deep cleaning device)是近年來用于輔助治療瞼緣炎、瞼板腺功能障礙等眼表疾病的新裝置，由電動手柄和一次性清潔刷頭構成，通過電動刷頭與瞼緣、睫毛根部的反復摩擦，可以安全、有效、簡便地清除瞼緣鱗屑及角化的上皮組織[11]。目前國內有關茶樹油眼貼以及瞼緣深度清潔的臨床應用及療效鮮有報道。本研究在此理論基礎上通過觀察含茶樹油成分眼貼及其聯合瞼緣深度清潔治療眼蠕形螨感染的臨床療效，評估含茶樹油成分眼貼及瞼緣深度清潔對眼蠕形螨感染治療的有效性，從而為臨床治療提供經驗支持。

1對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性、隨機、對照的干預性研究。收集2018-11/2019-05就診西安市人民醫院(西安市第四醫院)干眼門診的蠕形螨瞼緣炎患者32例64眼，雙眼均納入研究，其中男14例，女18例，年齡12～65(平均37±14)歲。受試者入選標準：(1)存在不同程度的眼表不適癥狀，包括眼干、眼癢、異物感、燒灼感、泡沫狀分泌物等；或反復發作的麥粒腫、結膜炎、瞼緣炎等，但對傳統藥物治療反應不佳的；(2)經裂隙燈檢查，存在不同程度的睫毛袖套狀鱗屑(cylindrical cuffs，CD)，并拔取睫毛，在光學顯微鏡下檢查，每眼不少于3只蠕形螨；(3)近3mo內未使用過茶樹油或含茶樹油成分眼貼治療。排除標準：(1)6mo內發生過眼外傷、眼內炎、感染性或傳染性眼表疾病、眼部手術；(2)可導致干眼的系統性疾??；(3)3mo內進行過淚點塞植入或淚小管成形術；(4)任何一只眼睛存在可能影響角膜完整性的眼表異常或有影響眼瞼功能的眼瞼異常；(5)基準檢查前30d內參與涉及到藥物治療或醫療器材等其他眼科臨床試驗；(6)孕期、哺乳期的患者；(7)有研究者認為不適合參與研究的全身心或局部疾病。本研究通過西安市人民醫院(西安市第四醫院)倫理委員會審批，遵循《赫爾辛基宣言》，所有受試者均在治療前簽署知情同意書。

1.2方法

（1）完善郵輪口岸信息平臺建設。自主化通關舉措、梅沙系統的應用、網絡申報、入境預檢等舉措都是郵輪港口現代化信息平臺的體現。進一步完善郵輪口岸信息平臺建設，實現我國郵輪航線區域內的信息共享和聯動能夠跨越式的提升通關便利化進程，提升郵輪口岸通關運營效率。

1.2.1分組及治療方法研究開展前，擬定納入一定數目的受試者，采用隨機化分組將擬定納入研究的受試者進行編號，第一位受試者的右眼編為1.1，左眼編為1.2，第二位受試者的右眼編為2.1，左眼編為2.2，余類推；從隨機數字表中任意指定一個數字開始，向任意方向按順序抄錄隨機數字，并依次標于擬納入受試者編號下方；對隨機數進行編秩，當秩次遇偶數取“研究組-對照組”順序，當秩次遇奇數取“對照組-研究組”順序；產生與保存隨機序列的人員不參與本研究。本研究開展后實際納入了32例受試者。為了保證受試者雙眼均能得到治療，研究組采用含茶樹油成分眼貼治療(TTO治療)與瞼緣深度清潔相結合的方式(即院外與院內結合治療)，對照組使用TTO治療。TTO治療方法(需指導患者)：使用眼部沖洗液清潔瞼緣每日2次，茶樹油眼貼貼敷雙眼瞼緣及睫毛根部約10min，每晚1次。瞼緣深度清潔方法：深度清潔裝置由電動手柄和一次性清潔刷頭組成，額定電壓為220V，額定頻率為50Hz，功率15W。受試者平躺于治療床上，安裝好清潔刷頭之后，將刷頭浸入眼瞼清潔液中約10s，暴露瞼緣并與刷頭垂直接觸，觸動開關，自內眥至外眥輕柔摩擦瞼緣及睫毛根部，各3遍，重復下瞼的操作，每個眼瞼更換一次刷頭，注意遠離角結膜以防損傷，并根據瞼緣清潔程度和患者的舒適程度調節轉速，瞼緣深度清潔完畢后用生理鹽水沖洗結膜囊，并在裂隙燈下再次檢查，瞼緣深度清潔治療過程中，所有受試者均未訴明顯的疼痛、癢等不適癥狀，治療后再次檢查角結膜，受試者均未出現上皮擦傷等并發癥。瞼緣深度清潔每月1次，分別在治療起點、治療1、2mo時完成。要求全部受試者停用以往曾使用的眼部藥物，局部滴用不含防腐劑的0.1%玻璃酸鈉滴眼液。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1瞼緣清潔程度評分在裂隙燈顯微鏡下觀察眼瞼及睫毛，記錄上瞼睫毛根部袖套狀鱗屑的嚴重程度(瞼緣清潔程度)[9]，大于10根睫毛存在CD為“彌漫性”，設定評分為2分；小于10根睫毛存在CD則為“散在性”，設定評分為1分；若未發現CD則為“清潔”，設定評分為0分。

1.2.2.2蠕形螨計數每只眼拔取上下瞼睫毛各3根，盡量選取根部帶有CD的睫毛，睫毛鑷夾住睫毛并輕輕旋轉以松動睫毛，拔取后平行放置于載玻片上，在光學顯微鏡下觀察蠕形螨的數量和形態，若拔取的睫毛伴有較多鱗屑，滴加100%酒精或0.25%熒光素鈉溶液后再行觀察，蠕形螨計數包含其生活史各期在內[3]。

1.2.2.3眼表疾病指數評估所有患者均行眼表疾病指數(ocular surface disease index，OSDI)問卷評估眼表不適癥狀，OSDI是評估眼表疾患、干眼的癥狀嚴重程度、干眼發生相關環境因素等可靠、有效的方法[12]，共12個問題，總分在0～100分之間。OSDI的評分越高，提示眼表不適癥狀越重。

1.2.2.4非侵入式淚膜分析及瞼板腺照相應用眼表綜合分析儀進行非侵入式淚膜分析，測量內容包括首次非侵入淚膜破裂時間(non-invasive tear break-up time-first，NITBUT-first)、淚河高度(tear meniscus height，TMH)、眼紅指數(redness)、瞼板腺紅外線照相檢查(meibography)，進行相應數據的測量并記錄。NITBUT正常值≥10s，臨界值6～9s，異常值≤5s。瞼板腺腺體缺失程度評分(meibomian gland loss score，MGS)：0分：腺體無缺失；1分：腺體缺失少于全部腺體的1/3；2分：腺體缺失占全部腺體的1/3～2/3；3分：腺體缺失占全部腺體的2/3 以上。上、下瞼腺體合計0～6分[13]。

1.2.2.5裂隙燈檢查瞼緣異常評分和角膜熒光素染色在裂隙燈彌散光下觀察瞼緣異常，以下四種瞼緣異常的體征：瞼緣不規則，瞼緣充血，瞼板腺開口堵塞，皮膚黏膜交界線前移或后移，若都不存在評0分，存在1項評1分，共計0～4分[13]。觀察結膜及角膜體征。角膜熒光素染色(fluorescein staining，FL)：用一滴生理鹽水濕潤熒光素鈉試紙條，向外輕翻患者下瞼，將濕潤后的試紙條與下瞼結膜輕接觸，用鈷藍光在16×下觀察角膜4個象限中熒光素染色情況。以角膜中央為中心將角膜分為鼻上、鼻下、顳上、顳下四個象限，每個象限分別計分：0分：無著色； 1分：輕度散在點狀著色；2分：中度著色，介于1分與3分之間；3分：重度著色或呈片狀著色。整個角膜熒光素染色記為0～12分[14]。

1.2.2.6淚液分泌試驗在前面的檢查完成后，囑患者休息約30min后再進行淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)的檢查。不使用表面麻醉劑，將淚液分泌試紙條一端反折，輕輕放入患者中外1/3處的下結膜囊中，囑患者閉眼，5min后取出試紙并讀數。

所有檢查均由同一位眼科醫師完成。所有納入的受試者在治療前測量基線指標，治療3mo后再次對所有指標進行檢測。

統計學分析：所有數據使用Microsoft Office Excel 2010進行記錄，采用IBM SPSS 23.0軟件包進行統計學分析。觀測指標不符合正態分布，以中位數(P25，P75)表示，采用非參數檢驗的方法，組間差異和等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗，治療前后的差異采用兩個相關樣本的Wilcoxon符號秩檢驗。以P<0.05作為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療前后蠕形螨計數比較治療前兩組蠕形螨計數差異無統計學意義(P=0.319)。治療3mo后，兩組蠕形螨計數均較治療前明顯下降，差異有統計學意義(均P<0.01)，兩組間蠕形螨計數差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。與治療前相比，納入研究的64眼中，研究組12眼，對照組9眼蠕形螨得到完全清除。

表1 兩組治療前后蠕形螨計數比較 [P50(P25，P75)，只]

2.2兩組治療前后瞼緣清潔程度和瞼緣異常評分比較兩組治療前的瞼緣清潔程度差異無統計學意義(P=0.564)；治療3mo后，兩組的瞼緣清潔程度均較治療前得到明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.001)，研究組優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。而瞼緣異常評分，僅研究組在治療后有所下降，差異有統計學意義(P=0.049)，對照組治療前后差異無統計學意義(P=0.269)，兩組間治療前后差異均無統計學意義(P=1.000、0.845)，見表2。

2.3兩組治療前后OSDI及眼表綜合分析指標比較受試者的OSDI評分治療前54.35(27.06,65.00)分，治療后28.13(16.25,52.70)分，差異有統計學意義(Z=-3.40，P<0.001)。治療前研究組和對照組之間NITBUT-first、TMH、眼紅指數、FL、SⅠt均無明顯差異。治療后研究組NITBUT-first、眼紅指數、FL均得到明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；而治療3mo后對照組眼紅指數、FL得到明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，NITBUT-first中位數較治療前有所增加，但差異無統計學意義(P=0.182)。治療3mo后研究組和對照組之間NITBUT-first、TMH、眼紅指數、FL、SⅠt的差異均無統計學意義(P>0.05)。MGS評分在治療前后及兩組間均無統計學意義(P>0.05),見表2。

2.4兩組治療期間并發癥情況所有受試者在治療過程中未出現接觸性皮炎、過敏反應、角結膜損傷等相關并發癥。1例患者訴在使用茶樹油眼貼過程中有刺激癥狀，囑其在使用前滴用人工淚液，使用時注意緊閉雙眼，隨訪患者未再出現不適癥狀。

2.5典型病例患者男性，24歲，螨蟲計數右眼9只，左眼6只，OSDI評分為33分，NITBUT-first右眼6.2s，左眼6.7s，TMH右眼0.14mm，左眼0.12mm，眼紅指數右眼1.4，左眼1.7，角膜染色右眼0分，左眼3分，SⅠt右眼6mm/5min，左眼9mm/5min，瞼緣評分雙眼均為3分；瞼緣清潔程度右眼2分，左眼1分，診斷“蠕形螨瞼緣炎”；隨機將左眼納入研究組，右眼納入對照組。治療3mo后，螨蟲計數右眼為4只，左眼為0只。OSDI評分為2.08分，NITBUT-first右眼14.21s，左眼10.26s，TMH右眼0.13mm，左眼0.16mm，眼紅指數右眼0.8，左眼1.2，角膜染色右眼0分，左眼0分，SⅠt右眼7mm/5min，左眼7mm/5min，瞼緣評分雙眼均為3分，瞼緣清潔程度右眼1分，左眼0分，見圖1。

圖1 典型病例治療前后瞼緣評分，角膜照相和角膜染色比較 A:治療前；B：治療3mo后。

表2 兩組治療前后眼表綜合分析指標、淚液指標、瞼緣及瞼板腺指標比較P50(P25，P75)

3討論

近年來，蠕形螨及其在眼部引起的病變日益受到臨床醫生的關注。蠕形螨的生物學特性十分復雜，且可能為條件性致病，大多呈無癥狀感染[15]。蠕形螨致病時，臨床上所見睫毛異常、袖套狀鱗屑、上皮增生角化、瞼緣炎癥、瞼板腺功能障礙、霰粒腫等，還可并發結膜、角膜炎癥反應，嚴重者影響患者視力，甚至出現角膜穿孔[4-6, 16]。茶樹油為桃金娘科白千層屬灌木樹種，即互葉白千層的新鮮枝葉，經水蒸氣蒸餾得到的芳香精油[17]。Gao等[10]的研究發現，茶樹油可以有效殺傷螨蟲，明顯減少蠕形螨感染后的袖套狀鱗屑，即使是低濃度的茶樹油眼膏，同樣可以降低螨蟲的數量[7, 18]。然而配制的茶樹油眼膏尚屬院內制劑，臨床上難以推廣使用。

本研究中所用的茶樹油眼貼，其主要有效成分為茶樹油。治療3mo后患者雙眼的螨蟲數量均顯著下降，約32.8%的患眼蠕形螨得到完全清除，Karakurt等[19]使用7.5%茶樹油香波治療蠕形螨瞼緣炎患者，4wk后有36%的患者蠕形螨得到完全清除，與我們的研究結果基本一致。以往的研究表明，蠕形螨感染和眼表不適癥狀有關，與BUT呈負相關，與淚液分泌量無關[20-21]。本研究中患者治療前的OSDI評分中位數為54.35分，治療后為28.13分，按照OSDI的評分標準，我們納入的患者在治療前存在重度眼表不適癥狀，治療3mo后癥狀明顯改善，但仍屬于中度眼表不適癥狀的范圍，這可能因為患者存在干眼、淚膜穩定性沒有恢復正常范圍，且與OSDI問卷側重于眼表癥狀的評價有關；本研究中NITBUT-first前后變化提示經茶樹油治療后，蠕形螨瞼緣炎患者的淚膜穩定性有一定程度的改善，與以往的研究一致[9, 22]，但我們的結果同時表明，治療后兩組的NITBUT-first仍然小于正常值，說明蠕形螨瞼緣炎患者淚膜穩定性的恢復是一個長期的過程。有研究表明，使用茶樹油進行除螨治療，可以同時顯著改善結膜炎癥反應及角膜損傷，且治療后淚液炎癥因子IL-1β和IL-17顯著下降[23]，本研究結果表明，治療3mo后受試者雙眼眼紅指數、FL均得到同等程度的改善，與前者研究結果相吻合。我們雖未直接對淚液炎癥因子進行測定，由于眼表炎癥的體征之一為眼紅，經治療后兩組眼紅指數明顯改善，說明茶樹油眼貼及其聯合瞼緣深度清潔治療均可減輕患者的眼表炎癥，有利于角膜上皮損傷的修復。SⅠt前后無變化可能因為茶樹油及瞼緣深度清潔治療對淚液分泌量無明顯影響。

瞼緣清潔在清除瞼緣及睫毛根部的鱗屑、改善瞼緣的微環境等方面具有積極的作用。以往沒有專用的瞼緣清潔用品時，嬰兒香波曾被用于瞼緣的擦洗清潔，Sung等[24]最近的一項研究表明，長期使用嬰兒香波進行瞼緣清潔，可引起結膜杯狀細胞MUC5AC表達的下降，導致淚液黏蛋白減少，而使用專用的瞼緣清潔用品則對杯狀細胞無明顯影響，并且明顯減少瞼緣鱗屑，改善眼表炎癥，本研究中研究組和對照組均使用專用的瞼緣清潔液每日進行瞼緣清潔，并與茶樹油眼貼配合使用，能夠有效減少睫毛根部袖套狀鱗屑，清除蠕形螨。而瞼緣深度清潔則是利用特殊裝置對瞼緣和睫毛根部進行反復摩擦的原理，進一步去除鱗屑和角化上皮，Xie等[25]一項的初步研究表明，瞼緣深度清潔輔助用于治療MGD相關干眼，能夠改善眼表不適癥狀和BUT，同時緩解瞼板腺開口的堵塞，在我們的研究中，每月對納入研究組的患眼進行一次瞼緣深度清潔，治療3mo后研究組的蠕形螨計數、瞼緣清潔程度，均較對照組低，說明雖然所有的患者已由醫生指導進行正確的茶樹油眼貼除螨和日常瞼緣清潔的方法，但因患者的理解程度和依從性不一、清潔方式不到位、生活習慣等因素，仍可能存留少量較為頑固的鱗屑，由此可見，對蠕形螨瞼緣炎的患者，每月在醫院進行瞼緣深度清潔，可進一步清除瞼緣袖套狀鱗屑，維持瞼緣清潔程度，從而加強茶樹油的除螨效果，我們的這一結果與Murphy等[11]研究類似并相吻合。本研究結果顯示在治療后兩組瞼板腺腺體缺失程度無明顯變化，與Rabensteiner等[20]研究結果一致，究其原因，可能與皮脂蠕形螨的感染率偏低[26]，以及其生存于瞼板腺深處有關。另外，李蓓等[27]使用妥布霉素地塞米松眼膏聯合茶樹油清潔濕巾治療蠕形螨瞼緣炎，其癥狀和體征改變優于未使用妥布霉素地塞米松眼膏組，本文中對照組瞼緣異常評分在治療前后無明顯變化，可能與未同時給予抗生素激素眼膏或含激素滴眼液進行強效抗炎治療有關。

以往的研究提示，沒有一種單一的治療方式可以在短期內完全根除螨蟲[28]，可能與面部的螨蟲遷移至瞼緣、患者依從性差、清潔不到位等因素有關。也有學者認為，蠕形螨亦存在于正常人群中，無需完全根除，過度治療可能會打破蠕形螨與宿主之間的平衡[1]，故治療的終點也尚處于討論中。在臨床工作中，蠕形螨瞼緣炎患者的宣教非常重要，我們需要告知患者蠕形螨的治療是一個長期、慢性的過程，并教會患者如何進行正確的除螨治療和瞼緣清潔方法，以提高患者的依從性。本課題設計中，因受試者之間的個體差異，我們無法分別設置茶樹油眼貼和瞼緣深度清潔的雙對照組，并且由于螨蟲遷移、接觸傳播等因素，我們需保證受試者的雙眼均能得到治療，因此我們采用了受試者雙眼均進行茶樹油眼貼治療、受試者自身對照并隨機選取一只眼納入研究組的課題設計方案。本文的研究存在不足之處：(1)收集的樣本量較小，還需要大樣本、多中心的臨床研究數據來分析臨床療效；(2)采用受試者自身對照，無法對參與者進行掩蓋，難以區分研究組和對照組的OSDI評分。

綜上所述，茶樹油眼貼貼敷雙眼，可明顯降低睫毛毛囊蠕形螨數量、減少鱗屑，改善患者癥狀、增加淚膜穩定性、減輕眼表炎癥；瞼緣深度清潔可進一步清除瞼緣袖套狀鱗屑，維持瞼緣清潔程度，改善瞼緣異常，從而加強茶樹油眼貼的除螨效果。茶樹油眼貼聯合瞼緣深度清潔治療蠕形螨瞼緣炎，是一種簡便易行、安全有效的治療方式。