兩種Nd∶YAG激光后囊膜切開方式治療后囊膜混濁的Meta分析

何海龍，常 笛，周春媛，王進達，曹 凱，萬修華

0引言

后囊膜混濁(posterior capsular opacification，PCO)是白內障超聲乳化摘除(包括白內障囊外摘除)術后，殘留晶狀體上皮細胞增生而形成的混濁，是白內障手術術后最常見的引起視力下降的并發癥，也被稱為后發性白內障。據統計，成年患者在白內障術后5a內出現PCO的發生率是12%～67%，而兒童甚至高達100%[1]。針對白內障術后出現后發性白內障的患者，臨床上大多采用Nd∶YAG激光切開瞳孔區混濁后囊膜治療，Yotsukura等[2]認為即使對沒有視力障礙的PCO患者行Nd∶YAG激光后囊膜切開也可明顯改善其視功能。目前已有的Nd∶YAG激光后囊膜切開方式眾多，不同的眼科醫師會選擇不同的后囊膜切開的形狀如圓形、十字形、網球拍形、馬蹄形及不同的直徑大小，臨床中較為常用的是圓形后囊膜切開法和十字形后囊膜切開法[3]。Gomaa等[4]的一項研究顯示：有27.3%的眼科醫生習慣使用圓形切開法，47%的眼科醫生習慣使用十字形切開法，23.5%的眼科醫生兩種方法都會使用，2.3%的眼科醫生習慣使用其他方法。對于如何選擇后囊膜切開的形狀以及其臨床效果受到許多臨床醫師關注。本研究對兩種Nd∶YAG激光后囊膜切開方式治療PCO的效果與安全性進行系統綜述和Meta分析，為臨床實踐中后囊膜切開方式的選擇提供可靠依據。

1對象和方法

1.1對象計算機檢索中文全文期刊數據庫(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Medline、Cochrane Library，搜集不同Nd∶YAG激光后囊膜切開方式治療后囊膜混濁的相關文章。檢索時限定義為2000-01-01/2019-12-31。為避免文獻的漏檢，采用自由詞與主題詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞包括:白內障、后發性白內障、后發障、后囊膜混濁、后囊膜切開、激光、Nd∶YAG激光后囊膜切開術、Nd∶YAG激光后囊切開。英文檢索詞包括: cataract、posterior capsule、after-cataract、posterior capsular opacification、PCO capsulotomy、posterior capsule、laser、Nd∶YAG、Nd∶YAG laser posterior capsulotomy capsulotomy technique。

1.1.1納入標準(1)用中文或英文報道的文獻；(2)研究對象為行Nd∶YAG激光混濁后囊膜切開術的患者；(3)干預措施包括圓形后囊膜切開和十字形后囊膜切開；(4)至少報道下列結局指標中的一項:術后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、使用激光能量、人工晶狀體受損率、眼前黑影飄動發生率。

1.1.2排除標準(1)綜述、評論等非論著文章；(2)資料有誤、資料無法提取者，數據缺失聯系作者無果的研究；(3)非中文或英文報道的文獻;(4)同一人群發表的多篇報道，只納入最新、報道結果最全的文章。

1.2方法由2位評價者獨立進行文獻檢索、篩選文獻、資料提取和質量評價。提取內容包括：由2位研究者獨立按照已經設計好的資料提取表進行資料的提取，具體信息包括：(1)研究一般特征：包括作者、發表時間、發表雜志；(2)研究納入對象的一般特征；(3)干預措施、結局指標等；(4)研究的統計方法。提取數據過程中的不一致內容以及意見分歧通過與第三位研究者共同討論進行解決。

統計學分析 ：所有合并分析采用RevMan5.3軟件進行。計量資料采用均數差(mean difference，MD)及95%置信區間(confidence interval，CI)作為統計分析量，二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)與95%CI作為統計分析量。各研究間的異質性用Q檢驗和I2檢驗來探究，如P<0.05或I2>50%則認為異質性較大，對于異質性較大的研究，采用Stata13.0軟件的Begg檢驗及Egger檢驗來驗證其是否存在發表偏倚，對于無顯著發表偏倚的研究采用敏感性分析剔除差異較大的研究或存在高偏倚風險的研究來檢測合并結果的穩定性，如剔除后仍不顯著降低異質性，則采用隨機效應模型進行分析，反之采用固定效應模型進行分析。所有合并結果以P<0.05判斷為差異有統計學意義。

2結果

2.1文獻檢索結果初步檢索到各數據庫共獲得文獻1039篇，去掉重復文獻后剩余 521篇，通過閱讀文獻標題和摘要，排除內容不相符或者主要結局指標不完善的文章后剩余50篇文獻，將剩余的50篇文獻進行全文閱讀，并根據納入與排除標準，除外數據不能提取的文獻，最終納入7篇研究[5-11]。納入的7篇文獻包括2篇外文文獻和5篇中文文獻，共包括432眼，檢索流程圖見圖1，文獻匯總見表1。

2.2納入研究的質量評價采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表對納入的研究進行質量評價，通過對病例組與對照組選擇方法(總星數為4星)、可比性(總星數為2星)、結局或暴露(總星數為4星)共3個項目進行評價，所有納入的研究質量均較高，見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1術后BCVA比較共納入4篇研究[5,7,9-10]，除Kara等[10]的研究外，其余作者均采用了LogMAR視力進行報道，為使結局指標能進行合并分析，本文作者采用統計學方法對Kara等[10]所報道的視力進行LogMAR視力轉換。4篇研究[5,7,9-10]比較了圓形后囊膜切開法和十字形后囊膜切開法行Nd∶YAG激光切開術后BCVA的情況，見圖2。其中130只患眼接受了圓形切開后囊膜，122只患眼接受了十字形切開后囊膜。經NOS量表分析，所有納入的4篇研究質量較高，且異質性檢驗I2=0%，選用固定效應模型檢驗。Meta分析結果顯示，圓形切開組和十字形切開組患者術后視力差異無統計學意義(MD=-0.01，95%CI：-0.03～0.01，P=0.32)。

圖1 文獻檢索流程圖。

圖2 兩組患者術后BCVA比較的森林圖。

圖3 兩組患者術后眼壓比較的森林圖。

表1 納入文獻基本信息匯總

表2 納入研究的文獻質量評價

2.3.2術后眼壓比較共納入 4篇研究[5,7,9-10]，其中130只患眼接受了圓形切開后囊膜，122只患眼接受了十字形切開后囊膜，見圖3。經NOS量表分析，納入的4篇研究質量均較高，且異質性檢驗I2=0%，選用固定效應模型檢驗。Meta分析結果顯示，圓形切開組和十字形切開組患者術后差異無統計學意義(MD=-0.60,95%CI：-1.31～0.11，P=0.10)。

2.3.3使用激光能量比較共納入5篇研究[5,6,8,10-11]，其中楊影等[11]的研究中僅對使用激光能量的均值進行報道，遂其結果未進行數據分析，將剩余的4篇研究的數據納入分析，見圖4。異質性檢驗I2=96%，異質性較高，進行敏感性分析，對納入的文獻進行逐一剔除后，其異質性依舊較高，采用Begg檢驗得出：P=1.00；Egger檢驗得出：P=0.51，證明該研究不存在顯著發表偏倚，分析可能由于各研究中所使用的激光發射器型號以及脈沖發射參數不同所致，遂選用隨機效應模型檢驗，Meta分析結果顯示，圓形切開組和十字形切開組患者術中使用激光能量的大小差異無統計學意義(MD=18.82，95%CI：-11.88～49.51，P=0.23)。

圖4 兩組患者使用激光能量比較的森林圖。

圖5 兩組患者人工晶狀體受損率比較的森林圖。

圖6 兩組患者眼前黑影飄動發生率的比較的森林圖。

表3 敏感性分析剔除單項研究文獻前后的異質性及合并結果

2.3.4人工晶狀體受損率的比較共納入4篇研究[6-8,11]，其中149只患眼接受了圓形后囊膜切開，22只患眼出現了晶狀體受損；139只患眼接受了十字形后囊膜切開，20只患眼出現了晶狀體受損，見圖5。經NOS量表分析，所有納入的4篇研究質量較高，且異質性檢驗I2=28%，異質性較低，選用固定效應模型檢驗。Meta分析結果顯示：圓形切開組和十字形切開組患者術后晶狀體受損率差異無統計學意義(OR=0.97，95%CI：0.50～1.87，P=0.93)。

2.3.5眼前黑影飄動發生率的比較共納入4篇研究[5,7,9-10]，異質性檢驗I2=84%，見圖6。分析其異質性主要來源于易偉斌等[7]的研究，采用敏感性分析剔除差異較大的研究或存在高偏倚風險的研究來檢測合并結果的穩定性，對其進行剔除后得出差異有統計學意義(I2=0%，OR=7.50，95%CI:2.22～25.32,P=0.001)，見表3。其原因可能為作者將術后所有出現自覺不適癥狀的患者均統計在內，在行十字形后囊膜切開的出現癥狀的18眼中，僅有7眼出現較多的飛蚊數量，患者訴不適癥狀明顯，這或許是導致該統計結果出現異質性較大的原因，且該研究者行圓形后囊膜切開時有意保留了在后囊膜下方保留了一個“蒂”，該措施可降低圓形切開方式出現黑影飄動的概率。由于異質性較高，遂選用隨機效應模型檢驗，Meta分析結果顯示，圓形切開組和十字形切開組患者術后眼前黑影發生率差異無統計學意義(OR=2.88，95%CI:0.28～29.26,P=0.37)。

3討論

隨著白內障手術方式的日益改進，術中及術后出現的并發癥逐漸降低，PCO作為術后出現最常見的并發癥，常可降低視力而影響患者的視覺質量[12]。術者一直致力于研究防治PCO的方法，如改進手術方式、撕囊的直徑及方法，術中進行囊膜拋光，或者是通過人工晶狀體制作工藝的改進，如人工晶狀體的材質，邊緣的設計等[13-14]。上述方法均可一定程度降低PCO的發生，但如臨床中發生PCO時，Nd∶YAG激光后囊膜切開術仍是最有效的方法。Nd∶YAG激光于1981年開始在眼科領域應用，Nd∶YAG激光是一種光電效應激光，對人體組織有低吸收和高散射效應,導致對組織深而均勻的凝固和汽化作用，將光點聚焦于后囊膜上，可使組織裂解，達到切開后囊膜的作用而不引起其他部位組織的損害，成為當前治療PCO的主要方法[15]。

通過本研究可以得出：圓形后囊膜切開法和十字形后囊膜切開法術后BCVA差異無統計學意義，其均可有效改善患者的視力。同時既往研究顯示激光囊膜切開法還可以顯著降低光學散射，提高患者光學質量[16]。Nd∶YAG激光囊膜切開術后常由于炎癥反應，引起一過性的眼壓升高，其主要的原因是由于激光將囊膜擊碎的同時會產生囊膜碎屑，而這些碎屑會隨著房水循環進入前房，堵塞小梁網，使房水流出通道受阻；或由于激光爆破的能量引起睫狀體或虹膜根部發生炎性腫脹以及人工晶狀體位置改變發生房角的關閉[17]。本研究證實圓形后囊膜切開法和十字形后囊膜切開法在術后眼壓比較差異無統計學意義，且激光治療術后患者眼壓的波動均在可控范圍內,這與既往研究得出的結論相一致[18]。

部分患者自訴行激光后囊膜切開術術后會出現眼前黑影飄動，這可能與激光術后后囊膜碎屑漂浮以及玻璃體前界膜的損傷，擊破的囊膜碎片進入玻璃體腔有關，而這一現象在高度近視患者中更為常見[19-20]。本研究證實兩種后囊膜切開法眼前黑影飄動發生率比較無統計學意義，但其異質性較大，經敏感性分析后依舊存在較大異質性，說服力尚有待后續更多研究證實。高度近視患者在行激光后囊膜切開操作時應該嚴格控制激光的能量，研究表明，激光后囊膜切開術并不增加視網膜脫離的發生，但若術中損傷人工晶狀體則可能成為視網膜脫離的危險因素[21]。同時，通過Meta分析結果顯示，圓形后囊膜切開法和十字形后囊膜切開法在激光能量使用以及人工晶狀體受損率比較差異無統計學意義。

本文系統評價了兩種Nd∶YAG激光后囊膜切開方式治療PCO的效果與安全性，結果顯示圓形切開法和十字形切開法在術后BCVA、眼壓、使用激光能量、人工晶狀體受損率、眼前黑影飄動發生率方面均無顯著差異。眼科醫生可以根據術者的個人習慣來選擇后囊膜切開方式。本文尚存在一些不足之處，如本文納入Meta分析的文章中包括3篇回顧性分析，導致文章總體質量不如隨機對照試驗研究高，查閱文章時發現Kim等[22]進行了改良圓形切開法和十字形切開法的對比，但因為文獻使用了除中英文之外的其他語言，因此未予以納入。