溫陽開郁法治療郁癥型眩暈的臨床觀察

白鈺，李晶潔，呂書勤

(新疆維吾爾自治區中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000)

眩暈為臨床常見疾病類型，多發于50多歲絕經后女性群體，且伴有睡眠障礙及不同程度怕冷、乏力、情緒低落或波動大、記憶力下降等，對患者生活質量及身心健康影響極大[1]。中醫認為，瘀、虛、風、痰、郁、火等因素均可造成眩暈，而郁癥型眩暈主要為肝氣郁結，氣滯血瘀，氣郁化火，痰氣郁結，心(肝)陰虧虛，脾胃氣郁及心脾兩虛等所致[2-3]。臨床西醫多是單獨或聯合采取舍曲林及艾司西酞普蘭對郁癥型眩暈患者實施干預，以期可減輕患者抑郁程度，進而緩解其眩暈程度[4]。近年來，隨中醫逐漸得到廣泛認可及重視，中醫多靶點治療優勢在抑郁癥治療中應用效果得到普遍關注。溫陽開郁法以溫陽開郁為關鍵，并根據陽氣消長、營衛運行晝夜節律失常等病機改變，兼顧滋陰和陽、調和營衛，使陽氣宣達、營衛調和，神機得以陽氣煦養[5]。但當前臨床關于溫陽開郁法在郁癥型眩暈中應用價值的系統性研究較少，基于此，本研究選取我院82例郁癥型眩暈患者，探討溫陽開郁法應用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年10月—2019年5月收治的郁癥型眩暈患者82例，采用隨機分組方式，采用紅藍球法，取紅球及藍球各1個，于患者難以區分狀況下自行抽取，抽中紅球者納入研究組，抽中藍球者納入對照組，各41例。對照組年齡34～59歲，平均(46.93±5.10)歲，男15例，女26例，輕度15例，中度15例，重度11例，病程2.9～33.1月，平均(18.58±6.44)月，HAMD-24評分為20.6～29.8分，平均(24.31±2.85)分；研究組年齡36～58歲，平均(47.03±4.96)歲，男12例，女29例，輕度12例，中度16例，重度13例，病程3.6～31.9月，平均(17.91±7.08)月，HAMD-24評分為20.3～21.3分，平均(24.59±3.06)分。兩組性別、年齡、病程、HAMD-24評分、病情程度等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，且本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準[6]：①對平時感興趣食物喪失愉快感或興趣；②相對固定性不合乎個體實際情況的抑郁心境，持續時間>2周，且存在于一天中多數時間；③精力不足，常感疲憊；④可主觀感覺到外界或自身搖晃、移動、旋轉，眩暈癥狀發作時伴有焦慮、煩躁、嘔吐、冷汗、眼花、惡心、走路或站立不穩、耳鳴等。中醫診斷標準[7]：符合《抑郁癥中醫證候診斷標準及治療方案》中郁癥型眩暈診斷標準，①主癥：神情抑郁，疲乏無力，靜而少動，或伴失眠善忘；②次癥：手足麻木，喜嘆息，抑郁善憂；③舌脈象：舌質暗或舌苔白膩，脈細緩或細澀。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合上述中西醫診斷標準；②伴有不同程度眩暈；③年齡<60歲；④知曉本研究，簽署同意書；⑤可配合完成相關藥物治療；⑥HAMD分值>20分。排除標準：①腦卒中后抑郁者；②納入研究前2個月內采取抗抑郁藥物者；③合并腎肝等臟器器質性病變；④合并血液系統、內分泌系統病變；⑤哺乳期及妊娠期女性；⑥合并其他神經系統病變者；⑦過敏體質及對研究藥物具有過敏史者；⑧治療期間出現難以耐受性不良反應者；⑨腫瘤所致眩暈者。

1.4 方法

對照組采取常規西醫治療，參照英國精神藥理協會(BAP)推薦，給予舍曲林(浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字H20080141)及艾司西酞普蘭(山東京衛制藥有限公司，國藥準字H20103327)，舍曲林初始服用劑量50 mg/d，7 d后參照病情適當加減，但應控制于50～200 mg/d；艾司西酞普蘭初始服用劑量10 mg/d，7 d后參照病情適當加減，但應控制于10～20 mg/d。研究組采取溫陽開郁法，藥物組方：仙茅10 g，淫羊藿20 g，巴戟天12 g，當歸15 g，茯苓15 g，桂枝12 g，白術15 g，甘草6 g，針對胃腸脹滿、胃熱便秘者加用黃連10 g，黃芩10 g，大黃6 g，梔子6 g；以上藥物由本院中藥房熬制成湯劑，1劑/d，水煎袋裝，200 mL/袋，2次/d，餐后30 min服用。兩組均治療4周。治療前及治療4周后抽取兩組空腹靜脈血5 mL，離心(3 000 r/min，10 min)取上清液，以美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標儀經酶聯免疫吸附法測定血清生化指標[多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)]水平，試劑盒購于上海酶聯生物科技有限公司。

1.5 療效標準

眩暈療效評定標準[8]：治療結束后日常生活不受影響，頭痛、眩暈等體征與癥狀消失為治愈；勞累或者天氣變化后偶爾出現輕度眩暈，但不影響生活，且頭痛、眩暈等癥狀消失為顯效；治療后頭痛、眩暈等有所緩解，但偶有復發，對日常生活略有影響為有效；未至上述標準為無效；總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

抑郁癥療效評定標準[9]：依據HAMD-24分值變化進行評估，計算減分率=[(治療前分值-治療后分值)/治療前分值]×100%，減分率≥75%為治愈；50%≤減分率<75%為顯效；25%≤減分率<50%為有效；減分率不足25%為無效；總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.6 觀察指標

①統計兩組治療前后的中醫證候積分，包括精神抑郁、思維遲緩、眩暈、疲乏無力，依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]評估，依據無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分。②治療前及治療4周后統計兩組抑郁評分，依據漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)24項評估，正常：<8分，輕度抑郁：8～20分，中度抑郁：21～35分，重度抑郁：>35分[11]。③比較兩組眩暈療效和抑郁癥療效。④統計兩組治療前后血清指標(DA、5-HT、NE)水平。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 中醫證候積分

與治療前比較，治療4周后兩組精神抑郁、思維遲緩、眩暈、疲乏無力分值較治療前降低(P<0.05)，且治療后研究組各中醫證候積分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組中醫證候積分比較分)

2.2 HAMD-24分值

與治療前比較，治療4周后兩組HAMD-24分值較治療前降低(P<0.05)，且治療后研究組HAMD-24分值低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組HAMD-24分值比較分)

2.3 眩暈療效

研究組眩暈療效總有效率92.68%高于對照組75.61%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組眩暈療效比較[例(%)]

2.4 抑郁癥療效

研究組抑郁癥療效總有效率95.12%高于對照組80.49%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組抑郁癥療效比較[例(%)]

2.5 血清指標

與治療前相比，治療4周后兩組DA、5-HT、NE血清水平較治療前增高(P<0.05)，且治療后研究組DA、5-HT、NE血清水平高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組血清指標比較

3 討論

眩暈發病率較高，患者多伴有不同程度站立不穩、頭暈目眩等，對患者日常活動及身心健康影響極大[12]。抑郁癥患者受情緒、大腦皮層功能及結構損傷等因素影響，也可出現不同程度眩暈表現，即為郁癥型眩暈。臨床西醫多采取舍曲林及艾司西酞普蘭治療抑郁癥，目的在于通過減輕患者抑郁程度，進而緩解抑郁所致眩暈等臨床表現[13]。艾司西酞普蘭屬西酞普蘭異構體，可有效緩解抑郁程度，并對膽堿能受體、腎上腺素能受體、組胺受體親和性不佳，對相應神經遞質影響小；而舍曲林屬新型高選擇性5-HT再攝取抑制劑，可通過提升5-HT含量，降低交感神經興奮性，減輕抑郁程度、改善自主神經功能[14-15]。但本研究發現，采取舍曲林及艾司西酞普蘭對郁癥型眩暈患者實施治療后，其抑郁癥及眩暈總有效率分別僅為80.49%、75.61%，仍存在顯著提升空間。

中醫對郁癥型眩暈病因病機及治療方法具有獨特認知。眩暈病位在頭竅，其致病因素較復雜，與情志因素等均具有密切關聯性，其中抑郁所致眩暈在中醫中歸類于郁癥型眩暈[16-17]。筆者師承呂書勤教授，其躬身于中醫臨床、教學、科研一線，對郁癥型眩暈及治療法則具有深刻認知。同時，經呂教授指導，并結合筆者長期中醫學臨床實踐與積累，對郁癥型眩暈認知逐漸加深，并對疾病病因病機有所繼承與發揚。針對郁癥型眩暈，認為其病因病機主要在于，陽氣不足無以溫化水濕以致水濕上泛、上蒙清陽，氣機郁滯而成郁病。同時，肝氣郁結、氣郁化火、痰氣郁結、脾胃氣郁等均可引發并促使郁癥型眩暈發生及進展[18]。針對郁癥型眩暈病因病機，本研究自擬溫陽開郁法對患者實施干預，溫陽開郁治療原則師承呂書勤教授，其是于苓桂術甘湯及二仙湯基礎上研發所制，主要組方包括仙茅、淫羊藿、巴戟天、當歸、茯苓、桂枝、白術、甘草，方中仙茅氣味俱厚、辛平微溫，屬陰中之陽藥，可直入命門，溫壯元陽，補肝腎不足；淫羊藿味甘辛寒，可補肝腎之陰精不足；巴戟天可直入腎經血分，溫養腎肝精血，可輔助淫羊藿及仙茅并啟腎中真水上濟于心；白術、茯苓可化痰除濕、益氣健脾，當歸可理氣順氣、養血柔肝、通經活絡、化瘀活血；桂枝能溫經通陽、調和營衛；甘草可調和諸味藥材，并安魂定魄、補五勞七傷，且桂枝與甘草聯合可振奮陽氣且不傷陽、溫通血脈、鼓舞氣血、溫振心陽；諸藥聯用共奏養心安神、調和營衛、宣通心陽、開郁宣陽之功。本研究結果顯示，治療4周后研究組HAMD-24分值、中醫證候積分低于對照組，眩暈及抑郁癥總有效率高于對照組(P<0.05)，表明采取溫陽開郁法治療郁癥型眩暈，可有效緩解患者臨床癥狀，減輕抑郁程度，提高疾病治療總有效率。分析其原因可能在于：郁癥型眩暈發病與神機失調、營衛不和、陽郁不達，而溫陽開郁法重在宣散通達陽氣，故宣陽開郁，由心入手，心為陽中之太陽，藏神明，主血脈，心陽宣達，則神機暢通，與郁癥型眩暈神機失調、營衛不和及陽郁不達、氣陽不足無以溫化水濕以致水濕上泛、上蒙清陽病機改變相符，故能取得良好效果。

此外，本研究還對郁癥型眩暈患者治療前后血清5-HT等指標水平變化情況進行探究分析。5-HT為機體中最重要自體活性物質與神經遞質，相關研究顯示，精神病變、偏頭痛等均與5-HT含量與功能關系密切，其表達水平異常可造成心境低落、記憶力減退等，且為抑郁癥最重要誘發因素[19]。DA功能及水平異常也可致使患者出現抑郁表現，其含量減少可造成海馬—額葉皮質突觸可塑性損傷；而NE為腦內重要神經遞質，其功能低下或含量減少均可增加抑郁癥發生風險，且患者突觸前α2-腎上腺素能受體激活，致使NE生成量減少，可加劇病情[20]。施學麗等[21]研究顯示，抑郁癥患者經對應治療后，5-HT、DA、NE水平均明顯增加。本研究中，治療4周后研究組血清5-HT、DA、NE水平高于對照組(P<0.05)，與上述學者研究結果具有一致性，表明通過溫陽開郁法治療郁癥型眩暈，還可顯著增加患者5-HT、DA、NE含量，利于緩解患者臨床癥狀，提高疾病治療效果。

綜上所述，采取溫陽開郁法治療郁癥型眩暈，可有效緩解患者中醫證候，減輕抑郁程度，調節血清DA、5-HT等水平，利于提升疾病整體治療療效。此外，椎動脈及基底動脈血流速度也是臨床評估抑郁癥及眩暈患者病情程度的重要指標，但本研究未探討溫陽開郁法對患者上述指標的影響，仍需臨床進一步探究證實。