切開復位掌側鎖定鋼板內固定與閉合復位石膏外固定治療橈骨遠端粉碎性骨折臨床比較

張可方 冉林川 黃瑞超

（鄭州大學附屬鄭州中心醫院骨科 河南鄭州450000）

橈骨遠端骨折多由間接暴力所致，發病率占全身骨折的15%～20%，涉及關節面的骨折和粉碎性骨折占橈骨遠端骨折的50%以上，以手腕活動受限、腕部明顯腫脹、壓痛等為主要表現[1～2]。臨床治療橈骨遠端粉碎性骨折方式多樣，其中閉合復位石膏外固定、切開復位掌側鎖定鋼板內固定較為常用，前者可在直視下最大限度地復位骨折塊，盡可能恢復尺偏角、掌傾角、橈骨高度，改善腕關節功能；后者能通過外部反向牽引技術促進移位的骨折塊復位，達到微創復位骨折塊的目的，盡可能減少軟組織損傷，恢復腕關節正常解剖位置[3～4]。本研究分析橈骨遠端粉碎性骨折患者行閉合復位石膏外固定、切開復位掌側鎖定鋼板內固定治療的效果，以期為臨床選擇合理治療方案提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年9 月～2019 年9月收治的橈骨遠端粉碎性骨折患者94 例為研究對象，按隨機數字表法分為試驗組和對照組，各47 例。試驗組男27 例，女20 例；年齡60～81 歲，平均（68.21±2.48）歲；跌倒傷 11 例，車禍傷 36 例。對照組男 29 例，女 18 例；年齡 61～83 歲，平均（68.17±2.40）歲；跌倒傷14 例，車禍傷33 例。兩組基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：經CT 或X線片檢查確診為橈骨遠端粉碎性骨折；單側閉合性骨折；凝血功能正常；受傷至就診時間＜7 d。（2）排除標準：陳舊性或病理性骨折；伴有血液系統疾病；存在肝、腎等重要臟器功能不全；同側肢體存在其他部位骨折；伴有周圍神經損傷。

1.3 治療方法 （1）對照組行閉合復位石膏外固定。1%利多卡因局麻后，取仰臥位，緊握患肢大小魚際，并攏雙拇指，置于患肢遠端，助手在患肢近端站立，雙手環抱前臂拔伸牽引，數分鐘后，根據骨折類型分別向下、向上成角折頂，根據骨折側移方向向橈側或尺側擠壓。Smith 骨折，用石膏托固定在輕度背伸位，Colles 骨折固定于腕關節輕度尺偏、掌屈位，Barton 骨折固定于中立位。固定12 周后，查看石膏是否有松動，復查X 線片查看骨折是否存在移位，根據情況及時調整。按照恢復情況指導患者實施肩周關節、掌指關節功能康復訓練。（2）試驗組行切開復位掌側鎖定鋼板內固定。臂叢神經麻醉后，取仰臥位，外展患肢。取橈骨遠端掌側入路，作一6～8 cm切口，自遠側腕橫紋向近端延長，顯露旋前方肌，在距離橈骨遠端止點0.5 cm 左右位置切斷旋前方肌，顯露骨折斷端。復位骨折，盡可能恢復橈骨尺偏角、掌側角和長度，按照骨折塊大小和骨折線走向確認置板位置，置入適宜長度的T 型鎖定加壓板，確認位置滿意后，置入普通螺釘與鎖定螺釘固定，修復旋前方肌，縫合、加壓包扎傷口。叮囑患者術后第1 天行手指屈伸功能鍛煉，第3 天行腕關節屈伸鍛煉，按照病情恢復情況逐漸加大幅度。

1.4 觀察指標 （1）影像學結果。分別測量兩組術前、術后3 個月尺偏角、掌傾角、橈骨高度。（2）骨折愈合時間、腕關節功能。用Cooney 腕關節功能評分量表評估兩組術后3 個月腕關節功能，總分為100分，包括握力、活動范圍、疼痛、屈伸活動度等方面，分值≥90 分為優，80～89 分為良，65～79 分為可，0～64 分為差。（3）并發癥發生情況。對比兩組術后腕關節疼痛、畸形愈合等并發癥發生率。

1.5 統計學方法 應用SPSS21.0 統計學軟件分析數據。計量資料用（）表示，行t檢驗；計數資料以率表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組影像學結果對比 兩組術前影像學結果對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組術后3個月尺偏角、橈骨高度、掌傾角均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組影像學結果對比（）

表1 兩組影像學結果對比（）

橈骨高度（mm）術前 術后3 個月對照組試驗組組別 n 尺偏角（°）術前 術后3 個月掌傾角（°）術前 術后3 個月47 47 t P 15.14±2.93 15.05±2.78 0.153 0.879 18.12±1.84 20.30±1.57 6.179 0.000-15.92±2.12-15.79±2.08 0.300 0.765 8.53±2.92 10.15±3.04 2.645 0.010 4.21±1.45 4.28±1.79 0.208 0.835 9.64±0.71 11.84±0.86 13.524 0.000

2.2 兩組腕關節功能評分對比 試驗組腕關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組腕關節功能評分對比[例（%）]

2.3 兩組骨折愈合時間與并發癥發生情況比較試驗組骨折愈合時間為（12.09±3.67）周，略長于對照組的（11.74±2.64）周，但差異無統計學意義（t=0.531，P=0.597）。試驗組發生肌腱炎2 例，腕管綜合征1 例，腕關節疼痛2 例，切口感染1 例，術后并發癥發生率為12.77%（6/47）；對照組出現畸形愈合6例，腕管綜合征3 例，腕關節疼痛5 例，術后并發癥發生率為29.79%（14/47）。試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.065，P=0.044）。

3 討論

橈骨遠端處于松質骨、密質骨交界，暴力作用下容易發生骨折，常伴下尺橈關節、橈腕關節損壞，病情嚴重時會引起肌肉、神經損傷，造成腕關節功能異常，影響患者的日常生活[5～6]。針對橈骨遠端骨折患者，行閉合復位石膏外固定治療具有創傷小、操作簡單等優點。閉合復位是依靠韌帶的整復作用抵消前壁肌肉牽引力，促進移位骨折端復位，恢復橈骨位置。臨床應用發現，老年粉碎性骨折患者多存在嚴重的骨質疏松，常累及關節面，骨折復位維持相對困難，容易出現畸形愈合、骨折復位丟失、關節疼痛、關節活動差等并發癥；術中易損傷重要神經、血管，對骨折周圍肌腱、肌肉影響較大，術后易出現及肌腱粘連等，不利于腕關節功能恢復[7～8]。另外，一般骨折后腕關節相對腫脹，7 d 后逐漸消腫，石膏外固定難以絕對固定橈骨遠端，腕關節失去良好的外固定作用后易出現再次移位。

本研究結果顯示，兩組骨折愈合時間比較，無顯著性差異（P＞0.05），試驗組術后腕關節功能優良率、尺偏角、橈骨高度、掌傾角均優于對照組，并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示切開復位掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端粉碎骨折效果優于閉合復位石膏外固定，可提高尺偏角、掌傾角、橈骨高度，改善腕關節功能。切開復位掌側鎖定鋼板內固定是在直視下操作，因橈骨遠端骨折有旋前方肌覆蓋，對肌腱影響較小，加上掌側平坦、皮質相對厚，便于骨骼復位固定；切開復位對線對位更加精準，更好地恢復了橈骨遠端結構。雖切開復位掌側鎖定鋼板內固定操作相對復雜，需顯露骨折部分，對腕關節存在一定的創傷，但術中使用的鎖定鋼板具有良好的角穩定性，相當于一個堅強的內支架，固定穩定，可避免復位丟失，為術后早期行腕關節活動提供了良好條件，符合 AO“堅強固定，早期功能鍛煉”理念[9～10]。綜上所述，切開復位掌側鎖定鋼板內固定治療治療橈骨遠端粉碎性骨折安全性高于閉合復位石膏外固定，能獲得更好的影像學結果，改善腕關節功能，減少并發癥發生。