烏司他丁聯(lián)合持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過在ICU 膿毒癥患者中的應用

程小敏

（河南省信陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科 信陽464031）

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征[1]。膿毒癥早期由于免疫細胞過度激活，導致大量炎癥介質釋放，凝血功能異常，微血栓形成；后期則會出現(xiàn)免疫功能紊亂，甚至引發(fā)彌散性血管內凝血及多器官功能障礙綜合征，嚴重威脅患者生命[2]。目前，臨床常用持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，但部分患者治療效果欠佳。因此，為進一步探究高效治療方案，選取我院ICU 收治的92 例膿毒癥患者，旨在探討烏司他丁聯(lián)合CVVH 的治療效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年2 月～2018 年4 月我院ICU 收治的92 例膿毒癥患者為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組，各46 例。對照組男24 例，女22 例；年齡25～52 歲，平均年齡（38.25±5.26）歲。觀察組男 23 例，女 23 例；年齡24～51 歲，平均年齡（38.46±5.45）歲；兩組基本資料（年齡、性別）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合膿毒癥診斷標準[3]；年齡＞18 歲；入住 ICU＞1 周；患者家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：合并腦動脈瘤；合并甲狀腺功能亢進癥；近期使用免疫抑制劑；對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法 對照組采用CVVH 治療，經(jīng)股靜脈留置雙腔導管，使用H-18 型床邊血濾機（美國Edwards Baxter 公司），1 d 更換 1 次濾器。置換液配方為改良Port 配方，前稀釋法輸入，置換液流量為2 000～3 500 ml/h，血流量為 80～200 ml/min，超濾量根據(jù)全天液體量和患者情況設定。觀察組采用烏司他丁（國藥準字H20040506） 聯(lián)合CVVH 治療，CVVH 用法同對照組，烏司他丁10 萬U+5%葡萄糖注射液 500 ml，靜脈滴注，1～3 次 /d，連續(xù)治療 7 d。

1.4 觀察指標 （1）兩組治療前后采用急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分從急性生理指標（血壓、心率、動脈血氧飽和度等）及慢性健康狀況（運動反應、語言反應等）評估患者病情程度，0～71 分，分值越低，病情程度越輕。（2）兩組治療前、治療7 d 后各取外周靜脈血3 ml，采用堿性磷酸酶法測定T 細胞亞群（CD8+、CD4+、CD3+）水平，所用試劑、試劑盒均武漢博士德公司提供。（3）兩組治療前后血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、C 反應蛋白（CRP）水平。于治療前、治療7 d 后取空腹靜脈血5 ml，以化學發(fā)光法測定血清cTnⅠ水平，ELISA法檢測CRP、TNF-α 水平，檢測試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司。

1.5 統(tǒng)計學分析 通過SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 治療后觀察組APACHEⅡ評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后觀察組對照組46 46 t P 25.35±5.56 26.02±5.49 0.582 0.562 11.28±2.45*17.56±2.57*11.996＜0.001

2.2 兩組治療前后T 細胞亞群水平比較 治療后觀察組血清 CD4+、CD3+水平高于對照組（P＜0.05）。兩組血清CD8+水平較治療前升高，但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后T 細胞亞群水平比較（%，）

表2 兩組治療前后T 細胞亞群水平比較（%，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n CD8+ CD4+ CD3+治療前 觀察組對照組46 46 t P治療后 觀察組對照組46 46 t P 18.45±2.59 18.57±2.65 0.220 0.827 23.52±4.68 23.41±4.67 0.113 0.910 28.14±4.36 28.36±4.42 0.240 0.811 37.55±4.35*35.42±4.54*2.298 0.024 58.12±7.25 58.24±7.35 0.079 0.937 68.48±6.67*64.35±6.24*3.067 0.003

2.3 兩組治療前后血清TNF-α、CRP、cTnⅠ水平比較 治療后，觀察組血清TNF-α、CRP、cTnⅠ水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表 3 兩組治療前后血清 TNF-α、CRP、cTnⅠ水平比較（）

表 3 兩組治療前后血清 TNF-α、CRP、cTnⅠ水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n TNF-α（ng/ml） CRP（mg/L） cTnⅠ（ng/ml）治療前 觀察組對照組46 46 t P治療后 觀察組對照組46 46 t P 23.51±4.56 22.42±4.29 1.181 0.241 2.14±0.54*6.75±0.69*35.685＜0.001 130.06±18.12 132.45±18.43 0.627 0.532 50.06±9.04*78.12±10.14*14.009＜0.001 1.50±0.12 1.53±0.14 1.104 0.273 0.95±0.11*1.36±0.12*17.082＜0.001

3 討論

膿毒癥為目前臨床上最受關注的危重病領域難題，據(jù)統(tǒng)計，美國膿毒癥患者病死率為35%～70%，歐洲約ICU 中30%為膿毒癥患者，ICU 病死率約32.2%[4]。CVVH 為血液凈化治療新技術，采用單針雙腔導管建立靜脈-靜脈血管通路，相比動靜脈血液濾過操作簡單，具有溶質清除率高、血流量大等特點，同時還可補充血容量，維持內環(huán)境穩(wěn)定[5]。烏司他丁為一種廣譜酶抑制劑，對α-糜蛋白酶、胰蛋白酶，粒細胞彈性蛋白酶、絲氨酸蛋白酶、巰基酶、透明質酸酶等多種酶均有抑制作用，可改善患者腎功能和蛋白代謝異常，防止內臟器官細胞損傷，阻斷炎癥介質的瀑布效應，減輕組織損傷，促進血管內皮恢復，改善患者預后[6]。本研究中ICU 膿毒癥患者采用烏司他丁聯(lián)合CVVH 治療，結果顯示，治療后觀察組APACHEⅡ評分低于對照組（P＜0.05），提示該治療方案，可緩解患者病情。

膿毒癥患者同時伴有免疫功能損害、全身炎癥反應，外周血檢測TNF-α、CRP 等水平增高，免疫功能損害表現(xiàn)為 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降[7]。本研究結果顯示，治療后觀察組CD4+、CD3+水平高于對照組（P＜0.05），血清CD8+水平較治療前升高，但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。血清TNF-α、CRP水平低于對照組（P＜0.05），提示ICU 膿毒癥患者采用烏司他丁聯(lián)合CVVH 治療，可減輕炎癥反應，提高免疫功能。推測可能為烏司他丁能抑制炎癥介質釋放、清除氧自由基，提高NK 細胞、B 細胞數(shù)量及活性，進而改善免疫功能。cTnⅠ是心肌損傷標志物，反映心肌細胞壞死程度，除心肌梗死外，心包炎、心肌炎、膿毒癥等疾病均可增高[8]。本研究結果顯示，治療后觀察組血清cTnⅠ水平低于對照組（P＜0.05），表明烏司他丁聯(lián)合CVVH 治療ICU 膿毒癥，能減輕患者心肌損傷，但具體作用機制仍需進一步深入研究。綜上所述，烏司他丁聯(lián)合CVVH 治療ICU 膿毒癥患者，能減輕炎癥反應、心肌損傷，提高免疫功能。