經皮微創椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折患者的分析

李保欒

（河南省欒川縣人民醫院骨二科 欒川471500）

胸腰椎骨折屬臨床常見脊柱骨折，可對脊柱穩定性造成嚴重破壞，后路椎弓根螺釘內固定可有效恢復脊柱正常序列，提供即刻穩定的三維固定效果，已成為目前臨床主要治療方式[1]。但臨床實際應用發現，傳統切開開放式手術切口較長，術中需廣泛剝離椎旁肌肉，并對其進行長時間牽拉，易導致局部肌肉纖維瘢痕化或缺血性壞死，進而對術后恢復造成一定影響，同時易引起腰部僵硬、疼痛等，影響手術整體效果[2]。隨著微創外科技術的不斷發展，經皮微創椎弓根螺釘內固定已逐漸應用于胸腰椎骨折患者的臨床治療，其對腰椎后部結構破壞性較小[3]。為進一步分析經皮微創椎弓根螺釘內固定的優勢，本研究將我院收治的94 例胸腰椎骨折患者作為研究對象，旨在探討經皮微創椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折患者的臨床效果及安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2019 年12 月行椎弓根螺釘內固定治療的94 例胸腰椎骨折患者的臨床資料，按手術方案不同分為傳統組43 例和微創組51 例。微創組男29 例，女22 例；年齡22～58 歲，平均（40.41±8.73）歲；受傷節段：T1111例、T1212 例、L115 例、L29 例、L34 例。傳統組男 25例，女 18 例；年齡 23～59 歲，平均（41.15±8.61）歲；受傷節段：T119 例、T129 例、L113 例、L28 例、L34 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：經 CT、MRI 等影像學檢查確診為單節段胸腰椎骨折；為A 型新鮮骨折；順利完成相應椎弓根螺釘內固定治療，臨床資料完整。排除標準：存在病理性骨折、神經損傷、脫位、其他復合傷；存在凝血功能障礙、全身感染性疾病；存在嚴重骨質疏松。

1.2 治療方法 微創組行經皮微創椎弓根螺釘內固定治療：取俯臥位，全身麻醉滿意后，懸空腹部，在C 型臂X 線機下定位傷椎，并標記傷椎上下椎弓根中心，沿標記位置作長約3 cm 縱行切口，將皮膚、皮下組織、腰背深筋膜依次切開，鈍性分離最長肌間隙、多裂肌至橫突和關節突，于C 型臂X 線機輔助下將穿刺針以內側傾10°方向置入椎體內0.5 cm，并使其與終板保持平行，置入導絲，退出穿刺針，沿導絲將椎弓根螺釘擰入椎體，以未突破內側皮質為度，透視下確認內固定滿意后，以相同方式擰入剩余3 枚椎弓根螺釘，將合適長度鈦合金圓棒預彎后，經皮下肌肉隧道置入上下椎弓根螺釘尾槽中，采用專用穿棒器穿棒，擰緊其中一端螺帽，后在專用撐開器輔助下行傷椎復位，透視下確認傷椎高度復位良好后，擰緊所有螺帽，以無菌生理鹽水沖洗傷口后，逐層縫合。傳統組行切開開放式椎弓根螺釘內固定治療：體位、麻醉、傷椎定位同微創組，以傷椎為中心作長7～10 cm 縱向切口，充分暴露傷椎及上下椎體，胸椎以上關節突基底、橫突椎板外緣交匯點作為進針點，腰椎以橫突中軸線與上關節突外緣交點作為進針點，內傾15°將椎弓根螺釘置入，隨后安裝連接棒，適當縱行撐開實施傷椎復位，確認傷椎高度復位良好后，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標 （1）手術情況，包括手術用時、術中失血量、術后臥床時間。（2）采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術前、術后1 個月疼痛程度，總分0～10 分，評分越高疼痛越嚴重。（3）采用 Oswestry功能障礙指數（ODI）評分評估兩組術前、術后1 個月腰椎功能，總分0～50 分，評分越高腰椎功能越差。（4）兩組術后并發癥發生情況，包括切口感染、內固定破壞。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS22.0 統計學軟件進行分析處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組手術用時比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；微創組術中失血量少于傳統組，術后臥床時間短于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組手術情況比較（）

表1 兩組手術情況比較（）

組別 n 手術用時（min） 術中失血量（ml） 術后臥床時間（d）微創組傳統組51 43 t P 91.37±11.06 95.16±12.62 1.552 0.124 61.54±5.73 227.82±27.36 42.354＜0.001 5.79±1.04 12.61±1.67 24.147＜0.001

2.2 兩組術前術后VAS 評分、ODI 評分比較 術前兩組VAS 評分、ODI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 1 個月微創組 VAS 評分及 ODI評分均低于傳統組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前術后VAS 評分、ODI 評分比較（分，）

表2 兩組術前術后VAS 評分、ODI 評分比較（分，）

ODI術前 術后1 個月微創組傳統組組別 n VAS術前 術后1 個月51 43 t P 7.20±0.75 7.47±0.81 1.676 0.097 2.34±0.68 4.22±0.87 11.754＜0.001 28.25±1.67 28.78±1.64 1.546 0.126 10.33±1.49 15.26±1.81 14.486＜0.001

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 微創組未出現術后并發癥，術后并發癥發生率為0.00%（0/51）；傳統組出現切口感染2 例，內固定破壞1 例；術后并發癥發生率為6.98%（3/43）；組間比較差異無統計學意義（χ2=1.764，P=0.184）。

3 討論

胸椎至腰椎的解剖結構變化區域較小，缺乏相應肋椎結構保護及完整性脊柱前凸，進而使應力無法傳遞至其他矢狀位關節面，易在外力作用下誘發骨折[4]。后路椎弓根螺釘內固定是目前臨床治療胸腰椎骨折常用方式，但這種傳統切開開放式操作損傷較大，易導致肌肉功能降低、神經壞死等，引起腰椎僵硬、無力，影響術后康復，此外，創傷刺激還可使機體持續性大量釋放炎癥介質，同時增加椎旁肌萎縮風險，使患者術后痛感明顯，影響手術整體效果[5～6]。經皮微創椎弓根螺釘內固定是基于脊柱顯微外科技術發展的新型術式，與傳統切開開放式操作比較，主要具有以下優勢：（1）以導針作為指引，可有效保障置釘準確性，進而實現傷椎有效糾正，恢復其前后緣高度；（2）實施肌間操作，術中無需對腰骶肌肉實施大范圍剝離，對傷椎、肌纖維、筋膜等損傷小；（3）定位標記后，實施多椎體同時置釘，可減少術中透視次數，避免機體不必要損傷，同時節約手術時間；（4）術后無須留置引流管，可避免拔管時患者產生附加性疼痛，同時降低感染風險[7]。

葉輝等[8]相關研究表明，經皮微創椎弓根螺釘內固定與傳統切開開放式手術內固定效果相當，但手術切口較小，可避免術中廣泛剝離腰背肌，術后疼痛感較輕，可明顯縮短患者術后臥床時間及住院時間。本研究結果顯示，與傳統切開椎弓根螺釘內固定比較，微創組術中失血量少于傳統組，術后臥床時間短于傳統組，術后1 個月VAS 評分及ODI 評分均低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明經皮微創椎弓根螺釘內固定可有效較少機體創傷，縮短術后臥床時間，同時可促進術后疼痛感減輕，與上述研究結論基本相符。此外，本研究還發現經皮微創椎弓根螺釘內固定可有效促進患者術后腰椎功能恢復，預后效果顯著。值得注意的是，微創操作手術視野有限，臨床醫師應提高自身解剖知識及操作技能，保證手術效果。