中西醫(yī)結(jié)合治療肝腎虧虛型卒中后抑郁臨床觀察

陳秋涵，方之勇

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 腦病科，湖北 襄陽(yáng) 441000)

卒中具有極高的致死率、致殘率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和家庭和諧。情感障礙是中老年卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥，肝腎虧虛型卒中后抑郁是指出現(xiàn)心情抑郁、情緒不寧等情感障礙，同時(shí)可見(jiàn)活動(dòng)功能衰退、思維功能衰退遲緩，兼有失眠、體重減輕、食欲減退、腰膝酸軟、小便清長(zhǎng)等中醫(yī)癥狀的綜合征[1]。西醫(yī)臨床主要應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁劑(TCAs)、5-HT再攝取抑制劑(SSRls)、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRI)等進(jìn)行抗抑郁治療[2-3]，具有起效快、便于服用等優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)伴隨著停藥后癥狀反復(fù)、病情加重的不良反應(yīng)。近年來(lái)，臨床使用中西醫(yī)結(jié)合治療肝腎虧虛型卒中后抑郁體現(xiàn)出副作用小、患者接受程度較高等優(yōu)勢(shì)，在臨床上得以推廣。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療肝腎虧虛型卒中后抑郁獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月-2019年11月襄陽(yáng)市中醫(yī)院腦病科門診及住院部收治的72例肝腎虧損型卒中后抑郁患者為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各36例。治療組中男15例，女21例；年齡45～75歲，平均(58.67±10.22)歲；病程 15～90d，平均(49.22±20.12)d。對(duì)照組中男16例，女20例；年齡 44～87歲，平均(60.22±9.45)歲；病程 16～87d，平均(52.23±19.87)d。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2016年中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[4]中的《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)》[5]，符合以下核心癥狀：大部分時(shí)間內(nèi)總是感到不開(kāi)心、悶悶不樂(lè)，甚至痛苦；興趣及愉快感減退或喪失；易疲勞或精力減退，每天大部分時(shí)間都感到生活枯燥無(wú)意義，感到度日如年，經(jīng)常想到活在世上沒(méi)有什么意義，甚至生不如死，嚴(yán)重者有自殺的傾向。非核心癥狀：生理癥狀，如體重減輕、入睡困難、眠淺多夢(mèng)、易驚醒和早醒、不明原因疼痛、食欲減退或亢進(jìn)、性欲減退等，可伴有緊張不安、焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越等；其他癥狀，如猶豫不決、自我評(píng)價(jià)降低、自責(zé)、自罪、無(wú)價(jià)值感、自殺和自傷、注意力下降。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]，主癥：半身不遂，舌強(qiáng)不語(yǔ)，或可見(jiàn)患側(cè)常畸形而筋脈拘攣，偏癱側(cè)可見(jiàn)肌肉萎縮；情緒不寧，時(shí)有眩暈健忘，失眠多夢(mèng)伴有胸脅脹滿疼痛，腰膝酸軟，耳鳴，善太息，猜疑易驚，心煩易怒，男子可見(jiàn)遺精，女性可見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)。舌脈：舌淡紅，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷需癥狀與舌脈相結(jié)合。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

輔助檢查和臨床癥狀不符合西醫(yī)診斷，或中醫(yī)證型不匹配；因其他原因所致抑郁(如吸毒成癮、壓力、經(jīng)歷、產(chǎn)后抑郁等)，或因受器質(zhì)性病變影響所致抑郁；抑郁合并精神分裂癥、焦慮癥或其他精神障礙；合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病，或肝腎功能損害，ALT、AST≥正常值上限的1.5倍，或Cr>正常值上限；合并造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；合并高血壓及糖尿病且控制不穩(wěn)定的患者；對(duì)本研究中藥及西藥均過(guò)敏者；嚴(yán)重腸胃疾病不適宜服用中藥者；妊娠期或哺乳期婦女；患者依從性低于80%[7]。

1.4 治療方法

對(duì)照組患者采用腦卒中常規(guī)西醫(yī)治療[8]，口服艾司西酞普蘭片(四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080788，規(guī)格：10 mg/14片)，可與食物同服，每日1次，每次1片，服用劑量可根據(jù)患者病情酌量調(diào)整。若患者合并其他基礎(chǔ)疾病，可根據(jù)病情選擇無(wú)干擾的治療藥物。

治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用地黃飲加減，組成：熟地30 g、柴胡15 g 、肉蓯蓉10 g、巴戟天10 g 、遠(yuǎn)志15 g、山茱萸9 g 、石斛9 g、香附9 g、陳皮6 g 、芍藥10 g、川芎6 g 、枳殼5 g 、五味子6 g 、茯苓10 g、麥冬9 g 、菖蒲9 g、甘草6 g，采用免煎顆粒(北京同仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，每日1劑，每日2次，于飯后半小時(shí)沖服。同時(shí)聯(lián)合針刺百會(huì)、印堂、神庭、神門、安眠、三陰交、風(fēng)池、合谷穴，1周4次。

兩組患者均以4周為1個(gè)療程，每個(gè)療程需回訪1次，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者于治療前及治療4周、8周后分別進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24項(xiàng)版本)評(píng)分，總分<8分為正常，8～20分為輕度抑郁，20～35分為中度抑郁，≥35分為嚴(yán)重抑郁。采用《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第2版(CCMD-2)[7]評(píng)價(jià)臨床療效：HAMD評(píng)分減少≥75%為治愈；HAMD評(píng)分減少50%～75%為顯效；HAMD評(píng)分減少25%～50%為有效。HAMD評(píng)分減少<25%為無(wú)效。總有效=治愈+顯效+有效[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者病程、年齡的組間相互比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，性別比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)使用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前HAMD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組患者治療后4周和8周的HAMD評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較 分)

兩組患者治療4周后總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療8周后，治療組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

3 討論

中醫(yī)將卒中后抑郁歸屬于“中風(fēng)”“郁證”范疇。李東垣曾言：“凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜憤怒傷其氣者，多有此疾病。”金元朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中提出：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，進(jìn)而獨(dú)創(chuàng)六郁學(xué)說(shuō)[10]，認(rèn)為“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”。《素問(wèn)·本病論》云：“久而化郁，即大風(fēng)催拉，折損鳴亂。民病卒中偏痹，手足不仁。”筆者通過(guò)追溯歷史沿革，總結(jié)出卒中后抑郁多發(fā)生于中老年，卒中后由于氣血失和、氣機(jī)不暢而致瘀，久病則陰血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，陰不涵陽(yáng)繼引郁證，同時(shí)因病致郁，反之因郁致病。臨床常見(jiàn)肝腎虧虛型卒中后抑郁患者，可用地黃飲加減治療。地黃飲屬于補(bǔ)益劑，全方重用熟地、肉蓯蓉、山茱萸、巴戟天，共奏溫陽(yáng)助氣之功效；石斛、芍藥、川芎、五味子、麥冬滋陰斂陰，具有補(bǔ)腎陽(yáng)、滋腎陰之功效；柴胡、香附、遠(yuǎn)志、枳殼、陳皮可疏肝解郁、交通心腎；石菖蒲豁痰開(kāi)竅[11]。現(xiàn)代研究[12-13]表明，地黃飲可降低肌張力，改善痙攣程度、平衡功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)有利于修復(fù)受損的神經(jīng)功能，提高患者日常生活能力及生命質(zhì)量，且安全性高。

近年來(lái)不斷有研究者提出卒中后抑郁的發(fā)生受到卒中位置、神經(jīng)功能缺損、炎癥反應(yīng)、年齡及性別的影響，且與社會(huì)因素關(guān)系密切[14]，這也提示在臨床實(shí)踐中需要重視患者的心理疏導(dǎo)。有研究表明采用主動(dòng)心理干預(yù)對(duì)于解除抑郁對(duì)神經(jīng)功能的影響、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)并最終改善患者的生存質(zhì)量有正面作用[15]。同時(shí)，應(yīng)用中醫(yī)特色療法，如頭針、電針、艾灸、耳針、眼針、腹針療法可提高患者的日常生活能力[16-17]，為該病的治療提供了新思路。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)治療，兩組患者HAMD評(píng)分均降低，治療組患者HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中西醫(yī)結(jié)合治療肝腎虧虛型卒中后抑郁可明顯改善患者神經(jīng)功能和抑郁癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。