徐荷芬教授運(yùn)用扶正養(yǎng)陰抑瘤法治療胰腺癌醫(yī)案一則

楊汪銀，左武琪，王 馨，唐 琳，Truong Anh Tuan，方志軍，2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京210028；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210028)

胰腺癌是一種發(fā)病隱匿、侵襲性強(qiáng)、惡化程度高、預(yù)后不佳的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。近年來，該病的發(fā)病率和死亡率不斷上升，有報(bào)告預(yù)計(jì)到2030年胰腺癌將成為惡性腫瘤中的第二大死因[1]。目前認(rèn)為胰腺癌的高危因素主要包括肥胖、吸煙、飲酒、長(zhǎng)期糖尿病、慢性胰腺炎、家族遺傳、基因突變等，其中糖尿病在這些因素中占有極為重要的地位[2-3]。手術(shù)切除是根治胰腺癌的首選方法，但該病早期癥狀不典型，診斷困難，導(dǎo)致約80%患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，而且術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率極高，5年生存率<6%[4]。除此之外，大部分患者確診時(shí)已為中晚期，存在原發(fā)及獲得性耐藥，總體上化療效果欠佳。至于傳統(tǒng)放療，由于受胰腺所在的位置、運(yùn)動(dòng)模式、周邊正常組織等因素影響，所給劑量也達(dá)不到腫瘤的根治劑量，因此腫瘤的局部控制率低，易復(fù)發(fā)[5]。徐荷芬教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院主任醫(yī)師，教授，江蘇省首屆國(guó)醫(yī)名師，致力于腫瘤科研與臨床工作六十載，學(xué)驗(yàn)俱豐，在中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤方面成效卓越。徐老師門診期間，遇一例胰腺癌患者，運(yùn)用扶正養(yǎng)陰抑瘤法，僅短短10個(gè)月就將CA19-9從1 300 U/mL降至216.6 U/mL，實(shí)體瘤處于疾病穩(wěn)定狀態(tài)，成功提高了患者生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期，現(xiàn)對(duì)其診療過程進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 病案介紹

患者陶某，男，78歲。初診：2018年6月23日。主訴：發(fā)現(xiàn)胰腺占位1月。現(xiàn)病史：患者2018年5月24日在江蘇某人民醫(yī)院體檢查腹部CT示：胰腺體尾部交界處低密度占位胰腺癌？大小呈2.7 cm×2.5 cm，CA19-9：1 300 U/mL。5月29日行胰腺癌切除術(shù)，術(shù)中見胰腺體尾部腫塊約3.0 cm×3.0 cm，質(zhì)地硬，周圍組織境界不清，肝左外葉多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮已轉(zhuǎn)移，征求家屬意見未行胰腺癌切除，術(shù)中病理示：肝轉(zhuǎn)移癌。醫(yī)院建議化療，考慮患者年事已高家屬予以拒絕。刻下癥見：腹部疼痛不明顯，口苦，習(xí)慣性失眠(3 h/晚)，稍感乏力，納食可，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。證屬肝腎不足，正虛邪實(shí)。診斷：中醫(yī)診斷：胰癌病，肝腎陰虛兼氣滯血瘀，西醫(yī)診斷：胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移，治法：補(bǔ)益肝腎、理氣化瘀，處方：山茱萸10 g、懷牛膝15 g、淮山藥15 g、牡丹皮12 g、澤瀉10 g、豬苓15 g、茯苓15 g、枸杞子15 g、桑葚子15 g、生黃芪12 g、仙鶴草15 g、白花蛇舌草15 g、蒲公英15 g、天花粉15 g、八月札12 g、酒黃芩10 g、法半夏10 g、石菖蒲10 g、蜜遠(yuǎn)志10 g、煅龍骨30 g、生牡蠣30 g、紅景天12 g、炒酸棗仁20 g、合歡花20 g、生甘草3 g。每日1劑，水煎，早晚分服，配合服用院內(nèi)制劑消瘤膠囊，每次3粒，每日2次。

二診：2018年7月21日。患者自訴夜寐較前改善，有饑餓感，口苦，納可，二便正常。舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：小便常規(guī)：葡萄糖(++)，餐后2 h血糖：15.38 mmol/L。處方：初診方去生黃芪、法半夏、牡丹皮，加柴胡12 g、山慈菇10 g、川黃連3 g，配服消瘤膠囊，建議內(nèi)分泌科進(jìn)一步診治。

三診：2018年9月22日。患者口苦未見明顯改善，尤以晨起明顯，近來小便量多伴泡沫，思緒雜，夜寐欠佳，時(shí)有疲勞，納可，大便正常；舌暗紅苔薄白，脈弦細(xì)。結(jié)合內(nèi)分泌科診治結(jié)果，補(bǔ)充診斷為糖尿病。輔助檢查：肝腎功能：葡萄糖：8.43 mmol/L，尿酸：603 μmol/L，腫標(biāo)：CA19-9 1 000 U/mL，肝膽胰脾彩超：輕度脂肪肝，胰脾未見異常。處方：二診方去川黃連、澤瀉、石菖蒲、蜜遠(yuǎn)志、煅龍骨、生牡蠣，加生黃芪15 g、丹參15 g、徐長(zhǎng)卿15 g、法半夏10 g、甘松10 g、陳皮10 g、焦山梔10 g、百藥煎10 g、玫瑰花10 g、生薏苡仁20 g、玉米須20 。配服消瘤膠囊，服法同前。

四診：2018年11月24日。患者口苦較前減輕，納寐可，二便調(diào)。舌紅苔偏黃，脈弦細(xì)。輔助檢查：肝腎功能：葡萄糖7.89 mmol/L，腫瘤標(biāo)志物：CEA：11.95 ng/mL，CA125：42.95 U/mL，CA19-9：822 U/mL。處方：三診方去合歡花、炒酸棗仁、玉米須、焦山梔、徐長(zhǎng)卿、紅景天，加石打穿15 g、枳實(shí)12 g、佩蘭10 g、三七3 g、莪術(shù)10 g、川石斛12 g、沙棘12 g。配合服用消瘤膠囊，服法同前。

五診：2019年1月26日。患者近日受涼后肩部不適，有饑餓感，時(shí)有口苦，乏力，夜寐一般，舌紅苔偏黃，脈弦細(xì)。輔助檢查：肝腎功能未見明顯異常，腫瘤標(biāo)志物：CEA：9.03 ng/mL，CA19-9：364.6 U/mL。腹部MRI示：胰尾囊實(shí)性占位(3.4 cm×2.4 cm)，膽囊管結(jié)石。處方：四診方去豬苓、沙棘、佩蘭、甘松，加葛根20 g、桂枝6 g、炒白術(shù)12 g、炒白芍12 g、川楝子10 g、九香蟲10 g、炒酸棗仁12 g。配服消瘤膠囊，服法同前。

六診：2019年4月6日。患者訴肩部不適較前改善，近日受涼感冒發(fā)熱(體溫未測(cè))，咳嗽，咳白痰，自行口服甘草片緩解，目前不咳，無發(fā)熱，咽部隱痛。自覺勞累后腹脹隱痛，有饑餓感，口苦好轉(zhuǎn)，夜尿多。舌紅苔薄稍黃，脈弦細(xì)。輔助檢查(血常規(guī))：血小板：118×109/L，肝腎功能：葡萄糖：7.26 mmol/L，尿酸：457 μmol/L，淀粉酶：119 U/L，腫瘤標(biāo)志物：CEA：7.6 ng/mL，CA242：87.5 U/mL，CA19-9：216.6 U/mL。處方：枸杞子15 g、桑葚子15 g、炒白術(shù)12 g、炒白芍12 g、生薏苡仁20 g、生黃芪15 g、仙鶴草15 g、丹參15 g、山慈菇10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、酒黃芩10 g、枳實(shí)10 g、白花蛇舌草20 g、蒲公英20 g、天花粉15 g、郁金15 g、川楝子10 g、九香蟲10 g、百藥煎6 g、莪術(shù)10 g、炒酸棗仁20 g、紅景天12 g、金櫻子10 g、玉蝴蝶3 g、生甘草3 g。并同時(shí)服用消瘤膠囊，治療4周后，患者無咳嗽發(fā)熱，無口苦，左肩背稍有不適，納寐可，二便正常。舌紅苔白，脈弦細(xì)。至2019年6月28日，患者已堅(jiān)持口服中藥湯劑配合院內(nèi)制劑消瘤膠囊(每次3粒，每日2次)治療1年，期間未行手術(shù)、放化療和任何西藥治療。隨訪患者，自訴經(jīng)口服中藥湯劑配服消瘤膠囊后，精力較前明顯改善，復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)和肝腎功能未見明顯異常，腫瘤指標(biāo)下降明顯(見表1)。根據(jù)實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)，處于疾病穩(wěn)定狀態(tài)(見圖1、圖2、圖3)，臨床療效顯著，現(xiàn)患者仍定期隨診。

圖1 腹部CT(檢查日期：2018年5月24日)

圖2 肝膽胰脾彩超(檢查日期：2018年8月25日)

圖3 腹部MRI(檢查日期：2018年12月17日)

按：中醫(yī)古籍對(duì)胰腺癌未有明確病名記載，但根據(jù)其腹脹腹痛、腹中包塊、惡心嘔吐、厭食黃疸、形體消瘦等臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“癥瘕積聚”范疇[6]。中醫(yī)認(rèn)為該病病位在脾胃肝膽，多因外感六淫、七情內(nèi)傷、嗜食肥甘厚味等因素，導(dǎo)致正氣不足、肝郁脾虛、氣滯血瘀、痰毒凝結(jié)，日久不散，積聚成有形之癌腫。對(duì)于胰腺癌的治療，中醫(yī)主張扶正補(bǔ)虛，兼以理氣活血、化痰解毒[7]，與徐荷芬教授的扶正養(yǎng)陰抑瘤法不謀而合。徐老師認(rèn)為胰腺癌患者多為體虛之人，受外邪、情志、飲食等因素誘發(fā)而病，久而積之使肝脾受損、臟腑失和，進(jìn)而導(dǎo)致氣滯、血瘀、毒熱、痰濕，相互搏結(jié)成積，發(fā)病基礎(chǔ)為正虛邪實(shí)，正如《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”正氣不足是腫瘤發(fā)病的先決條件，必須先扶助患者恢復(fù)正氣，提高機(jī)體免疫力，才能做到正氣存內(nèi)，邪不可干。徐老師通過幾十年臨證經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胰腺癌病人除正氣不足，還多陰液虧虛，是因?yàn)橐认侔┗颊弑揪蜌庋蛔悖偌由鲜中g(shù)、放化療侵襲，惡性腫瘤的異常增生以及糖尿病的不良預(yù)后，日久傷津耗氣，終致氣陰兩虛，因此臨證注重益氣養(yǎng)陰。同時(shí)，腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)，惡性腫瘤患者免疫功能多處于紊亂狀態(tài)，扶正養(yǎng)陰能在很大程度上調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，增強(qiáng)病人的免疫力，最終可抑制腫瘤的進(jìn)展，改善預(yù)后。基于以上認(rèn)識(shí)，徐老師宗《張氏醫(yī)通·積聚》中“善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛，使氣血壯，積自消也”的思想，崇尚扶正固本、養(yǎng)陰抑瘤之大法[8]，創(chuàng)制扶正養(yǎng)陰抑瘤方。該方脫胎于宋錢乙《小兒藥證直訣》的六味地黃丸及東漢張仲景《傷寒論》的大柴胡湯。六味地黃丸原治小兒發(fā)育五遲，后因“三補(bǔ)三泄”的經(jīng)典，后世醫(yī)家用來滋補(bǔ)腎陰。大柴胡湯適用于形體壯實(shí)，易抑郁、焦慮，心情時(shí)輕松，時(shí)低落，兼見發(fā)熱、口渴、小便不利和便秘的中老年人[9]。

本案患者初診時(shí)已確診為胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移，為惡性腫瘤晚期，加上思緒繁雜，夜寐難安，肝失疏泄，影響脾胃運(yùn)化功能，以致五診六診出現(xiàn)腹痛不顯、神疲乏力等脾胃氣虛癥狀，而后天失養(yǎng)，病久及腎，會(huì)導(dǎo)致臟腑虧虛，腫瘤惡化進(jìn)展。所以方用山茱萸、淮山藥共補(bǔ)肝脾腎三陰，澤瀉利濕而瀉腎濁，使虛熱從小便而去，牡丹皮性涼，以瀉相火，茯苓既助山藥運(yùn)化脾胃，又助澤瀉利濕瀉濁，使真陰得復(fù)其位，酌加生黃芪、豬苓、炒白術(shù)等益氣健脾之品與柴胡、郁金、川黃連、焦山梔、八月札等疏肝利膽之品共用，以達(dá)肝平脾健之目的。仙鶴草、蒲公英、白花蛇舌草具有清熱解毒、補(bǔ)虛散結(jié)的功效，伍用生薏苡仁，更增扶正補(bǔ)虛、奮起抗邪之效。同時(shí)患者形體壯實(shí)，二診三診出現(xiàn)心煩，口干口苦，易有饑餓感，小便量多，腹脹腹痛等氣陰不足之癥，屬“消渴病”范疇，消渴的基本病機(jī)是陰津虧損，燥熱偏盛。《醫(yī)貫》云：“治消之法，無分上中下，當(dāng)先治腎為急。”治療當(dāng)以滋補(bǔ)腎陰為主，清熱燥濕為輔。方用酒黃芩和解清熱，炒白芍柔肝緩急止痛，與枳實(shí)相伍，調(diào)氣和血，輔以佩蘭、甘松清熱燥濕，醒脾開胃，助化口中苦膩，法半夏與生姜和胃降逆，以助運(yùn)化，更添懷牛膝、枸杞子、桑葚子、紅景天，滋補(bǔ)腎陰，生精藏血，使氣血充暢，疏泄條達(dá)。大柴胡湯加味丹參、莪術(shù)、三七、山慈菇、石打穿等藥，還可活血化瘀以破瘀散結(jié)、通利六腑以蕩滌胃腸，合六味地黃丸化裁，下攻通腑而不失養(yǎng)陰補(bǔ)腎，下導(dǎo)瘀血又可復(fù)氣血運(yùn)行，邪有出路則推陳致新，如此方可帶瘤生存。

除此之外，徐老師遵循中醫(yī)辨證論治之原則，對(duì)于每診不同兼癥，臨床常靈活加減。如運(yùn)用生牡蠣、煅龍骨、合歡花、炒酸棗仁等養(yǎng)陰安神、疏肝解郁，使煩去寐安；運(yùn)用沙棘、玉蝴蝶、百藥煎等清熱利咽、止咳化痰；運(yùn)用葛根、桂枝、川楝子、九香蟲等舒經(jīng)活絡(luò)、理氣止痛，祛除肩部隱痛不適。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，枸杞子、生黃芪、炒白術(shù)、炒白芍等具有免疫調(diào)節(jié)、升高白細(xì)胞的作用，白花蛇舌草、仙鶴草、蒲公英、生薏苡仁、石打穿、莪術(shù)等具有良好的抗腫瘤作用[10]。消瘤膠囊是徐老師根據(jù)“扶正固本”的原則創(chuàng)制而成，臨床應(yīng)用多年，使數(shù)千名腫瘤病人獲益。其主要成分為黃芪、白芍、郁金、仙鶴草以及某些蟲類藥，其中黃芪、白芍、郁金、仙鶴草扶助正氣，僵蠶化痰散結(jié)，全蝎通絡(luò)祛瘀[11]，諸藥配伍合理，盡顯徐老師扶正養(yǎng)陰抑瘤的治療理念。

2 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰腺癌病變臟腑在胰臟、脾、胃、肝、腎，強(qiáng)調(diào)扶正抗癌，依據(jù)臟腑辨證論治。徐老師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中得出胰腺癌的發(fā)病基礎(chǔ)為正虛邪實(shí)，正氣虧虛是發(fā)病的根本原因，同時(shí)與外感、飲食、情志等多種因素相關(guān)，日久產(chǎn)生氣滯、血瘀、熱毒、痰濕等病理產(chǎn)物，反之又加重病情進(jìn)展，且胰腺癌患者臨床多出現(xiàn)消渴癥狀，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病是胰腺癌患者致病與預(yù)后的高危因素看法一致。因此，徐老師主張運(yùn)用扶正養(yǎng)陰抑瘤法去治療胰腺癌，將大量補(bǔ)益肝腎、顧護(hù)脾胃、疏肝理脾之品配伍而成扶正養(yǎng)陰抑瘤方，并注重辨證論治，根據(jù)臨床不同兼癥，靈活加減，充分發(fā)揮中藥扶正養(yǎng)陰抑瘤功能，增強(qiáng)患者的免疫力，激活機(jī)體固有的抗癌因素的活性去抑制腫瘤進(jìn)展，從而達(dá)到延長(zhǎng)生存期的目的。同時(shí)，徐老師對(duì)于腫瘤患者的心理問題也高度重視，《內(nèi)經(jīng)》曰：“喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利”，指出積極的心態(tài)有利于改善腫瘤的預(yù)后。因此，徐老師一方面注重耐心開導(dǎo)病人，給予患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心；另一方面，常用柴胡、郁金、合歡花、夜交藤、酸棗仁、生龍骨、煅牡蠣等疏肝理脾，調(diào)暢情志，以奏身心同治之效。本案患者在確診胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移情況下，堅(jiān)持口服中藥，配合心理疏導(dǎo)，臨床療效顯著，證明中醫(yī)藥治療胰腺癌的確具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，名老中醫(yī)更具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，值得繼承與發(fā)揚(yáng)，從而為胰腺癌的治療提供新的思路和方法。