從腸論治皮膚病

陸 毓，楊登科*，徐 杰，肖 艷劉馨蔓，張鳳瑞，秦建平，秦華萍，吳 杰，周曉梅*

(1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；3.昆明市第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650021)

1 皮膚病與腦-腸-皮膚軸

腸與皮膚是人體內(nèi)外最大的兩個器官，雖然兩個器官的功能差異很大，看似無明顯關(guān)聯(lián)，但現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，二者存在密切的聯(lián)系；隨著現(xiàn)代醫(yī)學及生物學研究的進展，已經(jīng)證實了皮膚疾病與大腸息息相關(guān)，相互影響，即“皮腸同病”[1]。臨床上最為常見的證實二者關(guān)聯(lián)性的疾病有腸病性肢端皮炎、蕁麻疹、口周皮炎與幽門螺旋桿菌感染等。有研究顯示，約有37%的腹脹可能與痤瘡等脂溢性疾病有關(guān)[2]；在口周皮炎患者中,幽門螺旋桿菌感染率均超過85%[3-4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)皮膚微生物或腸道出現(xiàn)紊亂會增加銀屑病的易感性[5]；STOKES、PILLSBURY[6]早在1930年通過一系列實驗和臨床研究，總結(jié)出皮膚受情緒和精神狀態(tài)影響的理論和機制，提出了腸-腦-皮膚統(tǒng)一理論(gut-brain-skin unifying theory)。但隨著這一理論的提出，繼而出現(xiàn)了很多不同意見的治療方案，最后該理論被迫退出，直到近年來該理論再次被重視和研究。越來越多的學者認為腸道、大腦和皮膚之間是通過血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)進行雙向聯(lián)接的[7-8]。腸道微生物能夠產(chǎn)生內(nèi)毒素，刺激免疫系統(tǒng)引起炎癥反應或改變營養(yǎng)物質(zhì)的代謝對腸-腦-皮軸產(chǎn)生影響[9]。腸-腦-皮膚軸的提出和研究為皮膚病的診治提供了新依據(jù)和研究思路，也與中醫(yī)諸多學術(shù)思想相契合，為皮膚病的論治提供了新思路。

2 中醫(yī)辨治皮膚病

臟腑辨證是在臟腑生理功能、病理特點的基礎上，將癥狀及體征進行整合分析，對疾病所在的部位及病性進行判斷的一種辨證方法；每個臟腑具有獨特的生理功能，其反映的癥狀、體征也不盡相同。臟與腑的關(guān)系是臟腑陰陽表里相配合的關(guān)系，相互配合一一對應，即心與小腸相表里，肺與大腸相表里。

2.1 皮、心、小腸的關(guān)系

心主血脈有助于小腸化物，小腸分清泌濁濡養(yǎng)心脈，中醫(yī)又認為心與皮膚有著千絲萬縷的聯(lián)系，邪氣犯心會導致各種皮膚疾患。《醫(yī)旨緒余》言：“小腸為心之府，心色赤……主引心火濁氣下行，而不使上干于華蓋，所謂容受之府也。”[10]《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》曰：“食主化血，食物在小腸皆化為液……遂上奉心而生血。”[11]部分皮膚疾患有癢無休止、發(fā)無定處的特點，故諸多醫(yī)家重視和強調(diào)“治風先治血，血行風自滅”，心主血脈，故《內(nèi)經(jīng)》認為：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”[12]張仲景認為：“熱者則瘡痛……心屬火……故瘡瘍皆屬于心。”[13]

2.2 皮、肺、大腸的關(guān)系

“肺與大腸相表里”，肺氣清肅下降可促進大腸排泄糟粕，大腸通利，氣機調(diào)順，有利于肺氣宣發(fā)肅降；“肺主皮毛”，精氣血液通過肺的宣發(fā)濡養(yǎng)肌膚腠理，中醫(yī)強調(diào)辨證論治，重視“有諸內(nèi)必形于諸外”，在臨床上邪氣犯肺常可在皮膚疾患中體現(xiàn)；《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》言：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺合大腸，大腸者，轉(zhuǎn)導之腑……謂傳導肺氣。”[14]《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“邪痹于大腸,故上則為氣喘爭。”[12]《素問·經(jīng)脈別論篇》言：“經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于毛。”[15]

3 十二皮部

皮部，在中醫(yī)上有廣義與狹義的區(qū)別。廣義的皮部即皮膚；狹義的皮部，指十二經(jīng)脈功能活動反映于體表的部位，即絡脈之氣散布之所在。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“有諸形于內(nèi)，必形于外。”中醫(yī)將人體的皮膚經(jīng)脈循行劃分為十二個區(qū)域，即為十二皮部。皮部位于人體最表面，是機體抵御外邪的第一道屏障。“是故百病之始生也，必先于皮毛”，外邪致病的次序是由皮部→絡脈→經(jīng)脈→臟腑，從淺到深、由表及里[16]。

4 病案舉隅

病案(1)：患者張某，男，42歲，2019年8月10日首診。患者反復頭面、雙上肢、軀干紅斑，鱗屑伴癢1年；1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭面、雙上肢、軀干紅斑丘疹，部分融合成片，上覆白色鱗屑，瘙癢劇烈，尤以夜間明顯，于西醫(yī)院就診，診斷為“銀屑病”，予“消銀顆粒、阿維A膠囊”口服，“卡泊三醇乳膏”外用，紫外線治療后病情有所緩解，但停藥后病情反復發(fā)作，遂至我院門診就診。證見：頭面、雙上肢、軀干散在紅斑，部分融合成片，以雙上肢為重，上覆白色鱗屑，瘙癢劇烈，可見大量抓痕，部分爪甲可見頂針樣凹陷，阿氏征(+)，束發(fā)征(-)，納可眠差，舌紅苔薄，脈弦數(shù)，小便黃，大便正常。診斷為“銀屑病，白疕(血熱風燥證)”，予云南省名中醫(yī)劉復興經(jīng)驗方荊芩湯加減(荊芥15 g、黃芩15 g、紫草15 g、赤芍30 g、生地黃20 g、牡丹皮15 g、白鮮皮30 g、地膚子15 g、刺蒺藜30 g、雞血藤15 g、夜交藤30 g、忍冬藤30 g、昆明山海棠15 g)，3劑，口服，“卡泊三醇”外用，配合紫外線照射，放血拔罐療法。2019年8月15日二診，患者訴瘙癢較前減輕，但皮疹反復發(fā)作，仍可見新發(fā)皮疹，納可眠差，小便黃，大便正常，舌紅苔薄，脈弦數(shù)；原治療方案不變，中藥湯劑去忍冬藤、夜交藤、雞血藤，加竹葉10 g、黃芩15 g、木通6 g、車前子30 g等入小腸經(jīng)藥物、引熱從小便出。2019年8月20日三診，患者訴部分紅斑較前變淡，已無新發(fā)皮疹，偶感瘙癢，鱗屑較前減少，納眠可，二便通暢，舌紅苔薄，脈弦；上方去白鮮皮、地膚子、夜交藤，繼予3劑，近日隨訪未見復發(fā)，病情穩(wěn)定。

按：銀屑病是中西醫(yī)公認的難治性皮膚疾患，其發(fā)病機制尚不完全明了。研究發(fā)現(xiàn)Th17(T helper cells 17)在腸道微生物與銀屑病關(guān)節(jié)炎之間發(fā)揮決定性作用[17]。銀屑病的西醫(yī)治療常用激素、免疫抑制劑、維A酸類藥物、維生素、抗生素、生物制劑等[18]；相對來說中醫(yī)對于銀屑病的治療更加多元化。本案患者就診時根據(jù)癥狀及體征符合中醫(yī)血熱風燥證，遂選用名老中醫(yī)劉復興驗方荊芩湯加減以清熱解毒、祛風止癢，治療后患者病情有所改善，但仍可見新發(fā)皮疹，病情仍然反復遷延不愈。對于此頑疾，反復思考后發(fā)現(xiàn)此患者發(fā)疹部位與小腸經(jīng)循行相吻合，故調(diào)整診療思路，在原方基礎上加用竹葉、黃芩、木通、車前子等藥以入小腸經(jīng)；《雷公炮制藥性解》有言：“車前子，入肝、膀胱、小腸，主淋瀝……濕瘡泄瀉。竹葉，歸小腸、心、胃經(jīng)。”[19]《藥品化義》曰：“專清心氣……使心經(jīng)熱血分解。”[20]《本草經(jīng)集注》言：“黃芩，主治諸熱，腸澼泄痢……利小腸。”[21]《雷公炮制藥性解》載：“木通，入小腸經(jīng)……專泄小腸……利小腸而濕不去乎？”[19]諸藥合用，諸證悉愈。手太陽小腸走形及皮疹分布見圖1。

圖1 手太陽小腸走形及皮疹分布

病案(2)：患者李某，女，34歲，2019年7月14日首診。患者軀干、四肢紅斑、丘疹伴瘙癢3年，再發(fā)加重1月；3年前因飲食不慎出現(xiàn)雙上肢紅斑、丘疹，瘙癢劇烈，自予“息斯敏”口服，瘙癢減輕，但病情反復不愈，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“過敏性皮炎”，予針水肌肉注射，氯雷他定口服病情好轉(zhuǎn)，1月前無明顯誘因癥狀復發(fā)加重，予“息斯敏”口服，癥狀無明顯緩解，至我院門診就診，證見：軀干、四肢紅斑，丘疹，皮疹尤以雙上肢為重，部分呈苔蘚樣變，皮損處可見明顯淡黃色滲出，瘙癢劇烈，可見大量抓痕及搔抓破潰皮疹，納眠可，小便黃，大便正常，舌紅苔厚膩，脈弦滑。診斷為“濕疹，濕瘡病(濕熱內(nèi)蘊證)”，予三仁湯加減(薏苡仁30 g、豆蔻仁30 g、杏仁15 g、厚樸15 g、通草6 g，滑石30 g、半夏9 g、竹葉6 g、馬齒莧30 g、白鮮皮30 g、地膚子30 g)，3劑，口服，予院內(nèi)自制“皮炎霜”“爐甘石”外用，口服“鹽酸西替利嗪片”。2019年7月20日二診，患者訴滲出減少，但仍感劇烈瘙癢，軀干部位仍可見新發(fā)皮疹，納眠可，小便黃，大便正常，口干口苦，舌紅苔黃膩，脈弦，予龍膽瀉肝湯加減(龍膽草9 g、車前子30 g、地黃20 g、梔子15 g、通草6 g、當歸20 g、澤瀉15 g、柴胡15 g、昆明山海棠20 g、白鮮皮30 g、地膚子15 g、茯苓30 g、甘草6 g)，3劑，口服，外用藥及西藥同前。2019年8月11日三診，患者訴瘙癢減輕，但頭頸、四肢處仍可見新發(fā)皮疹，尤以夜間癢劇，納眠可，小便黃，大便正常，舌紅苔黃，脈弦；予龍膽湯加減(龍膽草9 g、苦參30 g、土茯苓30 g、澤瀉15 g、通草6 g)，加用厚樸15 g、木香10 g、黃芩15 g、薏苡仁30 g，3劑，口服，外用藥及西藥同前。2019年8月15日四診，患者皮疹逐漸消退，瘙癢明顯減輕，耳后偶感瘙癢，已無滲出，納眠可，舌紅苔干，脈弦，守上方繼予5劑。近日隨訪未見復發(fā)，病情穩(wěn)定。

按：濕疹是皮膚科常見病、難治病，以反復發(fā)作、遷延不愈、瘙癢嚴重為特點，嚴重影響患者生活與工作。本案前三診運用健脾利濕、清熱解毒、祛風止癢為法，但患者病情仍頑固不愈，遂調(diào)整診療思路，在原方基礎上，加用木香、黃芩、薏苡仁，以獲奇效。木香歸大腸、膽、脾、胃經(jīng)，《雷公炮制藥性解》言：“木香，主心腹一切氣疾，癖癥塊……下痰壅。”[19]黃芩，歸肺、大腸、膀胱經(jīng)，《本草經(jīng)解》載：“黃芩清肺，肺與大腸相表里，腸肺復其燥金之氣……苦平清心肺，主諸痛癢瘡瘍也。”[21]《雷公炮制藥性解》言：“薏苡仁入肺、脾、肝、胃、大腸五經(jīng)，利腸胃……受濕使人筋緩也。”[19]手陽明大腸走形及皮疹分布,見圖2。

圖2 手陽明大腸走形及皮疹分布

5 結(jié)語

當今社會，隨著環(huán)境及生活節(jié)奏的加快，皮膚疾患的發(fā)病也越來越多，日益引起人們的重視。國內(nèi)外很多學者對腦-腸-皮膚軸的研究愈發(fā)重視和深入，受到這一觀點的啟發(fā)，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，依筆者拙見，可以借助西醫(yī)學的還原方法，從腸論治皮膚病，為廣大皮膚病患者造福，并有力促進中醫(yī)的現(xiàn)代化發(fā)展。