基于療效達標評估的分階段匹配延續(xù)模式在2型糖尿病患者中的應(yīng)用研究*

高 鳳，郭行端，麥苗金

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524000

我國以糖尿病病例數(shù)占全世界同類病人總數(shù)的20%而成為全球糖尿病患者數(shù)最多的國家［1-2］， 2型糖尿病因其終身性、慢性遷延性病種特征而嚴重威脅我國公共衛(wèi)生質(zhì)量，其臨床診療護問題日益?zhèn)涫荜P(guān)注［3］，做為一種可控性疾病類型，促進患者長期正確用藥、堅持健康行為以實現(xiàn)血糖達標成為2型糖尿病疾控關(guān)鍵環(huán)節(jié)［4］，延續(xù)護理在協(xié)助2型糖尿病患者堅持自我監(jiān)測用藥、發(fā)展與鞏固健康行為方面十分有效［5］，但以何種方式開展更為科學(xué)有效的延續(xù)護理仍需我們進行持續(xù)探索與研究。我們嘗試對2型糖尿病患者施以基于療效達標評估的分階段匹配延續(xù)護理干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—12月收住于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的92例2型糖尿病患者為研究對象，入選標準：符合WHO2型糖尿病相關(guān)診斷標準；年齡在18～70歲范圍，知情同意，排除并存心衰、腎衰、糖尿病足三級及失明等嚴重糖尿病并發(fā)癥者，并存定向力、理解力障礙者，距醫(yī)院直線距離100公里外定期返院復(fù)診有困難者。男48例，女44例，平均年齡（48.51±11.03）歲，平均病程（5.44±4.71）年，平均住院時間（7.51±2.55）天。按隨機數(shù)字表法均分作對照試驗兩組各46例，兩組在病程與住院時間、年齡與性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實施方法

對照組接受2型糖尿病常規(guī)延續(xù)護理，出院后前3個月每月返院復(fù)診一次，后4～12個月每三月返院復(fù)診一次，接受健康指導(dǎo)與相應(yīng)檢查，試驗組接受基于療效達標評估的分階段匹配延續(xù)護理干預(yù)，具體實施方式如下。1.2.1 基于療效達標評估對患者實施干預(yù)階段劃分。療效達標標準：糖化血蛋白在7%以下，血壓在130/80 mmHg以下，低密度脂蛋白在2.6mmol/L以下，未獲上述達標數(shù)值者納入調(diào)整階段，接受調(diào)整階段延續(xù)護理干預(yù)，達到上述指標者納入維持階段，繼續(xù)執(zhí)行原延續(xù)護理方案，在繼續(xù)執(zhí)行期內(nèi)若再次出現(xiàn)未達標，則再轉(zhuǎn)入調(diào)整階段接受相應(yīng)延續(xù)護理干預(yù)。

1.2.2 分階段匹配延續(xù)護理方式：（1）護理人員于護理對象預(yù)定復(fù)診日期前2～3日進行電話聯(lián)系，收集近期情況，敲定具體復(fù)診日期，提醒攜帶復(fù)診資料，告知復(fù)診當(dāng)日注意事宜。（2）護理對象如約復(fù)診時，護理人員查看其糖尿病管理日記，對其復(fù)診間隔期血糖、血壓及飲食控制等狀態(tài)進行評估，行臀腹圍及體質(zhì)量測量，對護理對象所處病程階段做出初步判斷。（3）將護理對象轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師處，由醫(yī)師為其開具HbAlc與肝腎功、尿微量白蛋白與血脂等檢查單，以各類相關(guān)檢查結(jié)果為據(jù)對護理對象所處病程階段做出綜合評估。（4）評估處于調(diào)整階段者，由專科醫(yī)生、營養(yǎng)師聯(lián)合制定后續(xù)個體化疾控方案與目標，護理人員以此為據(jù)向護理對象提供面對面健康指導(dǎo)，含飲食與運動治療、血糖自我監(jiān)測記錄、降糖用藥管理等內(nèi)容，要求護理對象此后至少每月復(fù)診一次，在其糖尿病管理日記首頁醒目位置寫下具體細致的后續(xù)復(fù)診日期，并于后續(xù)每次預(yù)定復(fù)診日前3日進行短信提醒、前2日進行微信提醒、前1日進行電話提醒，確保護理對象按時復(fù)診，連續(xù)管理三個月后對患者預(yù)期療效目標達成情況進行全面綜合評估，如其達標情況良好則轉(zhuǎn)入維持階段，改為每3個月復(fù)診一次，復(fù)診時護理人員注意發(fā)現(xiàn)患者健康行為亮點及其所獲疾控達標成績并給予表揚肯定以進一步推動其健康行為的陽性強化進程，同時加強并發(fā)癥篩查指導(dǎo)，要求其每年至少接受一至兩次糖尿病并發(fā)癥篩查，篩查項目包括心電圖與尿微量白蛋白檢查、眼底并發(fā)癥與糖尿病足篩查等；如維持階段患者復(fù)診時又被評估為療效不達標，則及時轉(zhuǎn)入調(diào)整階段接受調(diào)整期延續(xù)護理方案干預(yù)。

1.3 評價方法

（1）以糖尿病自護行為量表［6］（SDSCA）為工具對兩組入選者施以糖尿病自我護理能力的測評，該量表含飲食與運動管理、血糖監(jiān)測與足部護理、用藥管理、吸煙管理（本研究未測評此項）六大維度合計13個條目，以測評對象過去7日內(nèi)在上述維度的自我管理行為落實情況為測評數(shù)據(jù)，各條目分值為0～7分，以測評對象執(zhí)行天數(shù)計分，分值越高提示該測評對象糖尿病自我護理水平越高；（2）于干預(yù)后3、6、9、12個月時測量比較兩組的血糖達標率（HbAlc＜7%）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組入選者干預(yù)前后糖尿病自我護理評分之比較采用t檢驗，不同時期血糖控制率之比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后糖尿病自我護理評分比較

試驗組干預(yù)后糖尿病自我護理五大維度評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后糖尿病自我護理評分比較（±s） 分

表1 兩組干預(yù)前后糖尿病自我護理評分比較（±s） 分

組別試驗組（n=46）對照組（n=46）tP飲食6.17±0.70 4.70±1.02 8.132＜0.05運動6.15±0.66 4.70±1.00 8.294＜0.05血糖監(jiān)測6.11±0.67 4.64±4.43 7.665＜0.05足部護理6.15±0.69 4.51±0.91 9.859＜0.05用藥6.06±0.57 4.43±0.97 9.977＜0.05

2.2 兩組干預(yù)后不同時期血糖控制率比較

試驗組2型糖尿病病例干預(yù)后不同時期血糖控制率顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)后不同時期血糖控制率比較 例（%）

3 討論

糖尿病是一種既受遺傳因素影響又受周圍環(huán)境影響的具備較高發(fā)病率的終身性病種［7］，我國糖尿病病種特征表現(xiàn)為高發(fā)病率與低控制率并存，而血糖的低控制率帶來了多種糖尿病并發(fā)癥的蔓延與持續(xù)存在，對危險因素的有效控制及血糖控制的達標管理是遏制糖尿病傷害的主要手段，而這需要2型糖尿病患者本人以較高的疾病自我護理行為來加以實現(xiàn)，由此催生了對糖尿病延續(xù)護理質(zhì)量的高標準與高要求。而糖尿病病程漫長、并發(fā)癥類型繁多、臨床表現(xiàn)多樣的特性，決定了其長期疾控策略的高度個性化需求。

糖尿病達標管理是現(xiàn)有醫(yī)療條件下具備較好控糖效果的疾病管理方式［8］，本研究嘗試將達標管理策略靈活應(yīng)用于2型糖尿病患者延續(xù)護理實踐之中，依護理對象療效達標與否將延續(xù)護理人為劃分為兩個階段，并分別匹配以頻次、內(nèi)容、深度等不盡相同的延續(xù)護理干預(yù)策略。在每次面對面復(fù)診時，護理人員先行全面疾控信息收集與初步問題評估，為專科醫(yī)師提供診查思路，醫(yī)師開具合理檢查單并據(jù)檢查結(jié)果做出精準的療效達標評估，進而正確界定護理對象所處的具體病程階段。評估為調(diào)整階段的患者，其典型特征為血糖、血壓血脂全部或部分控制不達標，提示該類護理對象的疾控方案可能存在不適宜、不合理之處，其自我護理方面可能存在知識技能缺陷及落實障礙因素，故對該類護理對象我們將復(fù)診與延續(xù)管理頻次調(diào)整為一月一次，并由經(jīng)管醫(yī)師及營養(yǎng)師聯(lián)合進行疾控策略與療效目標調(diào)整。護理人員依據(jù)調(diào)整方案提供針對性的護理宣教督導(dǎo)與障礙問題解決，評估為維持階段的患者，提示其現(xiàn)有疾控方案科學(xué)有效、符合個性化治療要求，可維持原方案并適當(dāng)延長復(fù)診頻次為每三個月一次。在維持階段的復(fù)診過程中如發(fā)現(xiàn)患者又轉(zhuǎn)為疾控不達標狀態(tài)，提示該護理對象出現(xiàn)了影響原疾控方案效果的病情新進展或自護行為執(zhí)行新問題。此時我們及時將之轉(zhuǎn)入調(diào)整階段，并隨之增加延續(xù)護理頻次，深挖健康行為落實缺陷來源給予針對性解除。本研究結(jié)果顯示，試驗組干預(yù)后糖尿病自我護理五大維度評分和不同時期血糖控制率均顯著高于對照組。

綜上所述，對2型糖尿病患者施以基于療效達標評估的分階段匹配延續(xù)護理干預(yù)，可顯著提高該類護理對象糖尿病自護水平，獲得較好的血糖控制率。