早期應用連續性血液濾過與血液灌流治療膿毒癥的臨床分析

林曉君，徐維彪，陳東升

1.廣州中醫藥大學金沙洲醫院，廣州 510000；2.佛山市南方醫科大學南海醫院，廣東 佛山 528000

膿毒癥是指因感染引起的宿主反應失調導致的危及生命的器官功能障礙。機體發生感染，持續較長時間導致器官功能失調，SOFA評分較基線上升≥2分，可初步判定為膿毒癥［1］。疾病發生后需及時治療，否則會引起休克、器官功能障礙等反應，威脅患者生命［2］。據統計，在全球

范圍內每年至少有600萬膿毒癥患者死亡，存活患者均存在不同程度的認知功能障礙，可見膿毒癥對人類健康危害極大［3］。在臨床治療中，主要以清除血液中炎性因子為主方向，旨在降低機體感染，避免全身感染發生，進而降低病死率。持續性血液濾過（CVVH）是目前臨床上治療膿毒癥的常用方法，在清除機體中炎性介質有良好效果，但經大量臨床實踐證明，CVVH治療具有延遲性，治療期間不能很好的維持器官正常運轉［4-5］。鑒于此本研究在上述治療基礎上提出血液灌流（HP）療法，既能保證治療的即時性，又能提升治療效果。本次以130例膿毒癥患者為對象分組研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收治膿毒癥患者，選取130例分組研究，按照治療方法不同分組，對照組、觀察組各65例，患者選取時間：2017年12月—2019年11月。觀察組年齡最大79歲，最小20歲，平均年齡（62.37±4.15）歲，男性、女性各35例、30例，患者體質量51～83 kg，平均體質量（62.10±4.25）kg，肺部、膽道及胰腺炎各21例、25例、19例；對照組年齡最大78歲，最小21歲，平均年齡（3.15±5.20）歲，男性、女性各33例、32例，患者體質量52～85 kg，平均體質量（60.42±5.12）kg，肺部、膽道及胰腺炎各19例、24例、22例；患者臨床資料無缺失，性別、體質量等資料均有均衡性（P＞0.05），可對比。

納入標準：患者及家屬均知悉本次研究，簽署知情同意書；經診斷，所有患者均確診為膿毒癥［6］；首次住ICU。

排除標準：拒絕參與研究者；合并活動性出血者；合并惡性腫瘤、免疫缺陷者；精神狀態失常無法配合治療者。

1.2 方法

兩組均進行常規治療，包括抗感染、液體復蘇、糾正酸堿平衡及營養支持等療法。

對照組在此基礎上進行CVVH治療：本次采用德國費森尤斯公司生產的multifiltrate急性透析和體外血液治療機進行治療。配置置換液（成都青山利康藥業有限公司；國藥準字H20080452），進行前置換、后置換輸入，前后置換比為2∶1。嚴格控制血流量，本次設置血流速度為180～200 m l/min，將超濾比率持續維持72 h，比率為25%。濾器選用費森尤斯醫藥用品（上海）有限公司生產的空心纖維血液透析濾過器AV600S，間隔12 h即更換1次。

觀察組在上述基礎上加用HP治療：選用珠海健帆生物科技股份有限公司生產的一次性使用血液灌流器HA330-II，調節灌流器參數至靜脈—靜脈血液濾過模式。在CVVH治療前開始，控制灌流器速度在150～200 m l/min，單次持續血液灌流時間不低于2 h，每日進行1次血液灌流，灌流完成后取下灌流器，回血后接著進行CVVH治療，持續治療10 h，并對患者進行抗凝治療，普通肝素鈉抗凝，維持APTT（活化部分凝血酶時間）為50～70 s。

1.3 觀察指標

（1）危重癥疾病系統（APACHEⅡ）評分［7］：評估患者疾病嚴重程度，總分30分，分值越高說明疾病越嚴重；在治療前、治療后分別取患者靜脈血，患者保持空腹狀態，取血5 m l。離心處理后取血清，在自動生化分析儀下對患者肌酐、尿素氮水平進行測定。統計治療前后患者肌酐、尿素氮水平變化，水平下降表示治療有效果。

（2）統計治療前后患者炎性因子水平變化：檢測患者血清中炎性介質含量，免疫比濁法檢測，記錄C反應蛋白（CRP）水平；降鈣素原（PCT），用化學發光法測定；腫瘤壞死因子-α（TNF-α），白細胞介素-6（IL-6），用放射免疫法檢測。水平下降表示治療有效果［8］。

（3）監測患者治療即刻、治療6 h、24 h、結束時刻的平均動脈壓（MAP）、心排血指數（CI），上升說明治療有效果。

（4）統計兩組發生發熱、心動過速、呼吸急促、外周血白細胞增加、感染例數，計算總發生率。

（5）評估患者臨床療效，判定標準：顯效：患者感染、呼吸急促等炎性反應基本消失，患者血流動力學水平良好；有效：氣促、感染等炎性反應部分消失，血流水平趨于正常，偶發不良反應；無效：與治療前相比患者癥狀無緩解，甚至有加重趨勢。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后患者腎功能指標、APACHEⅡ評分比較

治療前后兩組APACHEⅡ評分差異明顯，治療后兩組評分均下降，相比之下觀察組評分更低（P＜0.05）；與治療前相比，兩組肌酐、尿素氮水平均下降（P＜0.05），治療后兩組水平相比觀察組更低（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后患者腎功能指標、APACHEⅡ評分比較（±s）

表1 治療前后患者腎功能指標、APACHEⅡ評分比較（±s）

組別對照組（n=65）觀察組（n=65）肌酐（μmol/L) 尿素氮（mmol/L） APACHEⅡ評分（分）tP治療前285.63±28.45 285.64±28.46 0.002 0.499治療后178.46±32.12 141.25±40.25 5.826 0.000治療前34.15±5.36 34.16±5.35 0.011 0.496治療后18.58±4.15 13.14±2.31 9.234 0.000治療前26.67±4.32 26.68±4.31 0.013 0.495治療后12.65±4.15 7.65±1.12 9.378 0.000

2.2 治療前后患者炎性因子水平比較

治療前兩組CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平差異不大（P＞0.05），治療后炎性因子水平均下降（P＜0.05），相比之下觀察組炎性因子水平更低，組間有明顯差異（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后患者炎性因子水平比較（±s）

表2 治療前后患者炎性因子水平比較（±s）

組別對照組（n=65）觀察組（n=65）CRP（mg/L） PCT（μg/L） IL-6（pg/m l）TNF-（fmol/m l）tP治療前156.34±25.32 156.35±25.34 0.002 0.499治療后92.54±15.12 63.42±20.11 9.331 0.000治療前18.75±3.15 18.74±3.16 0.018 0.493治療后9.65±1.12 6.21±0.58 21.989 0.000治療前136.67±25.37 136.65±25.36 0.004 0.498治療后63.26±10.32 41.20±7.12 14.185 0.000治療前265.45±32.15 265.46±33.10 0.002 0.499治療后115.34±16.32 92.15±12.01 9.227 0.000

2.3 患者血流動力學水平比較

MAP、CI治療即刻相比水平差異不大（P＞0.05），在治療6 h、24 h與結束時刻，觀察組MAP、CI水平均高于對照組，差異明顯（P＜0.05），見表3。

表3 患者血流動力學水平比較（±s）

表3 患者血流動力學水平比較（±s）

組別對照組（n=65）觀察組（n=65）MAP(mmHg) CI［L·min-1·(m2)-1］tP 0h 59±4 59±5 0.000 0.500 6 h 69±5 78±6 9.290 0.000 24 h 76±7 82±6 5.247 0.000結束83±4 88±6 5.590 0.000 0 h 3.31±0.68 3.32±0.67 0.084 0.466 6 h 3.65±0.71 3.87±0.65 1.843 0.034 24 h 3.89±0.85 4.25±1.01 2.199 0.015結束4.63±0.81 5.15±0.75 3.798 0.000

2.4 患者并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率為10.77%，對照組為20.00%，組間差異不明顯（P＞0.05），但觀察組并發癥發生率較低，見表4。

表4 患者并發癥發生情況比較 例（%）

2.5 患者治療有效率比較

觀察組、對照組治療總有效率分別為95.38%、80.00%，差異明顯（P＜0.05），見表5。

表5 患者治療有效率比較 例（%）

3 討論

膿毒癥屬于感染類疾病，在感染、創傷較重患者中具有較高發生率，疾病發生后會引起全身炎性反應。導致膿毒癥的誘因眾多，常見因素為真菌、細菌等感染［9］。在外部感染因子誘導下，TNF-α被單核巨噬細胞、中性粒細胞大量釋放出來，白細胞介素1、2、6等水平均顯著提升，導致體液內出現高水平炎性介質。病原體入侵后靶器官受損，隨著炎性介質的增多，靶器官進一步受損。隨著體液循環炎性介質進入到其它器官組織中，對遠隔部位造成損傷，進而為加巨噬細胞、中性粒細胞的活化及聚集提供良好環境，導致花生四烯酸、蛋白酶等生成量增加，損傷內皮細胞，使其發生功能障礙。炎性因子會增加血管通透性，微循環正常狀態被打破，發生體液滲出、血流分布異常等反應，持續作用下器官發生再灌注損傷，并大量生成熱休克蛋白，導致機體休克風險增加［10］。凝血系統受炎性因子影響被激活，血漿蛋白C功能減弱，無法抑制炎性因子的大量繁殖，血管收縮功能障礙，導致其持續性擴張，血液循環障礙，機體器官受損，不及時治療會導致器官衰竭。

發熱、精神狀態改變等是膿毒癥發生的常見癥狀，早期癥狀不明顯，易導致誤診、漏診情況發生。隨病情發展，患者發生輕微的器官功能障礙，伴隨少尿、乳酸酸中毒等癥狀，少數患者出現組織灌注不足。膿毒癥休克患者以持續性低血壓為典型癥狀，患者四肢濕冷，體液治療后無好轉。臨床上治療膿毒癥的方法較多，本研究重點探討CVVH、HP聯合治療效果。

CVVH、HP聯合在膿毒癥治療中的優勢體現在：

（1）能快速改善患者腎功能，讓患者脫離急危重癥風險。肌酐、尿素氮超過正常范圍，會對機體正常微循環產生影響，導致患者排尿異常。及時使用血液濾過聯合血液灌流治療方法，能快速降低血液中尿素氮及肌酐水平，使患者機體恢復正常狀態。本研究顯示，經聯合治療，觀察組肌酐、尿素氮及APACHEⅡ評分均顯著低于對照組，可見聯合治療效果明顯。

（2）炎性介質清除率較高：通過對流、吸附等對體液中炎性物質進行清除［11］。對流是在跨膜壓作用下，借助半透膜，將液體從壓力較高一側移動到壓力較低一側，在對流過程中體液中溶質也透過半透膜，從而完成炎性因子濾除動作。吸附指的是溶質大量吸附在濾器膜表面或活性炭上，隨體液循環逐漸排出體外。上述操作都是CVVH的典型步驟，對流能全面清除大小分子毒素，能保證較高清除率，不會對腎臟造成過大影響，及時補充血容量，將內環境維持在穩定狀態。但CVVH也存在一定局限性，對流、吸附后難免有少數炎性因子仍滯留在血液中。因此提出聯合HP治療，直接進行血液灌流，在灌流器中準備大量吸附劑并將血液灌流進去，一次性清除有害物質，提升炎性因子 清 除 率［12］。結 果 顯 示，觀 察 組CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平在治療后顯著低于對照組。

（3）改善患者血流動力學水平：CVVH、HP聯合使用比單一血液濾過療法效果更為理想，能快速清除血液中的心肌抑制因子，刺激血管活動，進而對患者血液動力學水平進行改善。有研究者在報道中指出，心排血量指數、平均動脈壓在聯合治療下能加快速提升到正常水平，并以置換液劑量為變量，結果顯示單純CVVH治療的置換液使用量遠多于聯合治療，可見聯合治療能有效減少血管收縮藥物的使用。患者平均動脈壓、射血分數等指標穩定后，患者肺部毛細血管通透性被改變，有效減少血管外肺水，提升患者肺功能［13］。上述部分結論與本研究不謀而合，經治療觀察組平均動脈壓、心排血量指數均顯著提升，且高于對照組。

（4）改善預后：CVVH、HP聯合優勢互補，與血液濾過不同的是，血液灌流是將血液引流到濾過器中直接對炎性因子進行吸附，彌補CVVH持續性濾過炎性因子不徹底的缺陷，有效提升炎性因子吸附清除率。本次使用的灌流器型號為HA330-II一次性灌流器，避免治療中發生其它細菌感染［14］。使用AV600S型吸附器，功力強勁能保證吸附效果，但注意及時補充吸附器中的吸附介質，避免長時間治療導致炎性因子清除率下降。經聯合治療，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，可見聯合療效顯著。

（5）降低并發癥發生率。炎性介質在體液中大量存在，網絡復雜，需大面積進行治療。持續性血液濾過治療能確保治療時間充足，持續性清除炎性因子，同時糾正酸堿失衡、乳酸中毒等反應。加之每隔12h進行血液灌流，集中清除CVVH治療中的殘留炎性因子，兩者互補發揮“攔河網”作用，將機體炎性因子控制在較低水平，進而降低患者發生感染、發熱等風險［15］。觀察組發熱、心動過速、呼吸急促、外周血白細胞增加、感染發生率為4.62%，對照組為20.00%，組間差異明顯，可見聯合治療能最大幅度降低炎性因子，避免造成機體損傷。

盡管CVVH+HP聯合在膿毒癥治療中有較大優勢，但其也存在一定缺陷，在多次血液濾過及灌流下患者腎功能被改善，但多次濾過會導致血液中血小板數量增加，進而使血液中纖維析出，靜脈濾網嚴重阻塞，管道凝血現象發生。為保證聯合治療效果需行抗凝治療，目前臨床常用抗凝劑是普通肝素，其特點為床旁監測方便，藥物代謝速度較快，且可被魚精蛋白中和，但此藥物會直接作用于患者血液，對血液系統功能產生一定影響，甚至引發凝血功能障礙，因此必須注意監測凝血指標，維持APTT（活化部分凝血酶時間）為50～70 s。

綜上所述，在膿毒癥患者治療中實施CVVH+HP聯合治療方式，能快速改善患者肺功能及血流動力學水平，提升炎性因子清除率，預后良好且能有效降低患者并發癥發生風險，由此可見CVVH+HP聯合治療效果顯著，此法值得在臨床上推廣使用。