A型主動(dòng)脈夾層行孫氏手術(shù)的臨床療效及對(duì)血清IL-8、cTn T水平的影響

金中強(qiáng)

牡丹江心血管病醫(yī)院心外一科，黑龍江 牡丹江 157000

A型主動(dòng)脈夾層（TAAD）是一種臨床常見病，病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速，極易引發(fā)休克、心包填塞、急性腦梗死等并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全構(gòu)成巨大威脅，是主動(dòng)脈夾層疾病最嚴(yán)重的一種類型［1-2］。據(jù)調(diào)查［3］：TAAD患者在發(fā)病24-48h內(nèi)每小時(shí)死亡率會(huì)增加1%，14 d內(nèi)死亡率可高達(dá)90%。目前，臨床治療TAAD主要以手術(shù)為主，但由于TAAD解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)手術(shù)提出了更高要求。當(dāng)前，臨床對(duì)于TAAD治療術(shù)式尚無統(tǒng)一定論，以部分主動(dòng)脈弓替換手術(shù)、孫氏手術(shù)最為常見，對(duì)于兩種手術(shù)對(duì)血清IL-8、cTnT水平的影響，目前報(bào)道較少。基于此，本文選定牡丹江心血管病醫(yī)院2016年8月—2019年8月收治的60例TAAD患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本項(xiàng)研究，選定牡丹江心血管病醫(yī)院2016年8月—2019年8月收治的60例TAAD患者，以雙盲隨機(jī)抽樣法分組（每組30例）。實(shí)驗(yàn)組：女11例、男19例；年齡40～78歲，平均年齡（59.62±2.47）歲；吸煙史：20例有、10例無；飲酒史：18例有、18例無；LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）52%～58%，平均（55.26±0.14）%；體重44～86 kg，平均體重（65.26±3.14）kg。參照組：女12例、男18例；年齡42～77歲，平均年齡（59.59±2.45）歲；吸煙史：22例有、8例無；飲酒史：19例有、11例無；LVEF在51%～59%，平均（55.29±0.12）%；體重在45～85kg，平均體重（65.29±3.12）kg。兩組相比P＞0.05，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識(shí)》［4］中對(duì)TAAD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間小于2周。（2）年齡在18周歲以上。（3）均存在突發(fā)性胸背部撕裂樣、刀割樣疼痛。（4）患者家屬均已簽署與本項(xiàng)研究有關(guān)的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者。（2）中途死亡或從本項(xiàng)研究退出者。（3）未開展研究前接受過對(duì)癥治療者。（4）存在酒精、藥物依賴史、濫用史者。（5）合并血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。（6）合并重度貧血、營養(yǎng)不良者。（7）合并急慢性感染性疾病者。（8）重大臟器衰竭者。

1.2 方法

參照組（實(shí)施部分主動(dòng)脈弓替換手術(shù)）：結(jié)合弓部瘤的病變程度、范圍、性質(zhì)等實(shí)施主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤切除術(shù)治療，采用深低溫停循環(huán)逆行灌注技術(shù)，降溫期間對(duì)主動(dòng)脈弓上下緣、前壁等游離直至降主動(dòng)脈峽部，注意保護(hù)喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)，近端Bentall手術(shù)可在降溫之前完成，當(dāng)肛溫降至15～20℃時(shí)，進(jìn)行上腔靜脈逆行灌注，將瘤體總行剪開，保留弓部的大彎側(cè)，剪開弓部小彎側(cè)直至降部，促使主動(dòng)脈弓呈鴨舌狀，采用3-0聚丙烯線對(duì)后壁以及前壁進(jìn)行連續(xù)內(nèi)翻縫合，對(duì)于主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)不良者，則采用毛氈條加固吻合，防止術(shù)后滲血或出血。

實(shí)驗(yàn)組（實(shí)施孫氏手術(shù)）：在胸骨正中做一切口，進(jìn)行常規(guī)股動(dòng)脈、右心房插管，建立體外循環(huán)，降溫過程中對(duì)升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及其分支進(jìn)行充分游離，升主動(dòng)脈阻斷后，切口升主動(dòng)脈，經(jīng)過左右冠狀動(dòng)脈開口，灌注心臟停跳液，仔細(xì)觀察升主動(dòng)脈病變部位以及主動(dòng)脈根部具體情況。鼻咽溫度降至20℃，即可停止循環(huán)，將升主動(dòng)脈開放，在左頸總動(dòng)脈以及無名動(dòng)脈插管，進(jìn)行選擇性腦灌注，冰帽置于頭部，詳細(xì)探查降主動(dòng)脈、弓部主動(dòng)脈病變血管具體情況。將自膨脹特性整體支架（長10 cm），插入降主動(dòng)脈真腔，修剪血管病保留主動(dòng)脈三大分支，連續(xù)性縫合后，以四分支人工血管置換主動(dòng)脈弓部，2/3全流量恢復(fù)后，根據(jù)全身情況、腦補(bǔ)血流以及心功能決定主動(dòng)脈近端吻合、主動(dòng)脈弓部三大分支順序。術(shù)中輔助循環(huán)，鼻咽溫度在37℃時(shí)，即可停機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)、血清IL-8、cTnT水平、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率。（1）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、阻斷主動(dòng)脈時(shí)間、選擇性腦灌注時(shí)間以及ICU住院時(shí)間。（2）血清IL-8、cTnT水平：術(shù)前以及術(shù)后3 d，抽取所有患者3 m l外周靜脈血，以4 000 r/min離心速率離心處理8 min，分離血清，以電化學(xué)發(fā)光法檢測cTnT（心肌肌鈣蛋白T），以ELISA（酶聯(lián)免疫吸附法）檢測IL-8（白細(xì)胞介素-8）。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)心內(nèi)膜炎、心包填塞出血、心力衰竭發(fā)生率。（4）病死率：隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所有檢驗(yàn)數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后組內(nèi)對(duì)比以配對(duì)t檢驗(yàn)為主，治療前后組間對(duì)比以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)為主，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比情況

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、阻斷主動(dòng)脈時(shí)間與參照組比較，P＞0.05。實(shí)驗(yàn)組選擇性腦灌注時(shí)間以及ICU住院時(shí)間均顯著比參照組短，P＜0.05，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比情況（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比情況（±s）

實(shí)驗(yàn)組（n=30）參照組（n=30）tP 141.26±9.62 141.31±9.59 0.020 0.984 90.28±3.66 90.31±3.59 0.032 0.975 56.25±1.62 74.88±3.62 25.729 0.000 6.15±0.25 10.62±1.57 14.400 0.000

2.2 兩組血清IL-8、cTnT水平對(duì)比情況

術(shù)前兩組血清IL-8、cTnT水平對(duì)比，P＞0.05；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3d均顯著比參照組低，P＜0.05，見表2。

表2 兩組血清IL-8、cTnT水平對(duì)比情況（±s）

表2 兩組血清IL-8、cTnT水平對(duì)比情況（±s）

注：與術(shù)前比較，a表示P＜0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組（n=30）參照組（n=30）IL-8（pg/mL） cTnT（pg/mL）tP術(shù)前91.26±5.62 91.29±5.59 0.021 0.984術(shù)后3d 18.26±1.55a 35.26±2.46a 32.024 0.000術(shù)前73.62±8.62 73.65±8.59 0.014 0.989術(shù)后3d 11.28±1.06a 29.62±2.64a 35.310 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率對(duì)比情況

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）、病死率（0.00%）均顯著比參照組（26.67%、13.33%）低，P＜0.05，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率對(duì)比情況 例（%）

3 討論

TAAD多見于中老年人群，近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程推進(jìn)以及人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變，TAAD發(fā)生率顯著增高［5］。目前，臨床普遍認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、梅毒性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈創(chuàng)傷、結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等均為TAAD發(fā)病的危險(xiǎn)因素［6］。TAAD發(fā)病后以神經(jīng)癥狀、心血管癥狀、壓迫癥狀、胸部疼痛為主要表現(xiàn)，疾病進(jìn)展速度較快，大部分患者在發(fā)病數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)死亡［7-8］。由于TAAD起病急驟、病情發(fā)展迅速、病程較短、死亡率較高，一直是臨床治療的難點(diǎn)、重點(diǎn)。

TAAD是主動(dòng)脈急性疾病的一種常見、多發(fā)類型，72h內(nèi)如果不予以科學(xué)、有效的救治，則死亡率極高［9］。究其原因，與TAAD的病變范圍是從升主動(dòng)脈的近端開始，會(huì)累及主動(dòng)脈弓部，直至降主動(dòng)脈，部分患者病情甚至?xí)奂案怪鲃?dòng)脈，主動(dòng)脈夾層會(huì)因隨時(shí)破裂而引發(fā)死亡［10］。手術(shù)是目前臨床治療TAAD的主要手段，但由于病變范圍較為廣泛，需要心臟停跳，并且進(jìn)行深低溫停循環(huán)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性極高［11］。不僅需要嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)，還要根據(jù)患者具體情況選擇最佳的術(shù)式。TAAD患者由于升主動(dòng)脈夾層會(huì)逐漸拓展至近心端，極易引發(fā)瓣環(huán)擴(kuò)大、主動(dòng)脈瓣膜移位、撕裂、增厚、水腫等，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈開口閉塞、狹窄或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等，引起冠狀動(dòng)脈供血不足，增加心肌梗死發(fā)生率［12］。TAAD患者動(dòng)脈夾層破裂，內(nèi)膜撕開，大量的細(xì)胞外基質(zhì)會(huì)從血管壁中層組織中流入到血液中，導(dǎo)致血清IL-8含量顯著增高［13］。故加強(qiáng)血清IL-8、cTnT檢測對(duì)于評(píng)估TAAD手術(shù)效果、預(yù)后等意義重大。本研究對(duì)60例TAAD患者分組展開研究對(duì)比，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、阻斷主動(dòng)脈時(shí)間與參照組比較。實(shí)驗(yàn)組選擇性腦灌注時(shí)間以及ICU住院時(shí)間均顯著比參照組短，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 d血清IL-8、cTnT水平均顯著比參照組低。提示孫氏手術(shù)可有效改善TAAD患者病情，且患者術(shù)后住院時(shí)間較短。分析如下：孫氏手術(shù)是利用四分支人工血管、支架象鼻技術(shù)、根據(jù)主動(dòng)脈疾病的形態(tài)特點(diǎn)，減少停循環(huán)時(shí)間的一種術(shù)式。孫氏手術(shù)通過擴(kuò)大對(duì)病變血管的處理范圍，極大的減少了主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端殘存的破口或假腔，利用自身的膨脹性，對(duì)血管破口起到良好的封閉作用，對(duì)假腔造成一定擠壓，盡可能恢復(fù)主動(dòng)脈真腔部位的血液供應(yīng)，取得了良好的治療效果［14］。采用四分支人工血管重建主動(dòng)脈弓，降主動(dòng)脈以及遠(yuǎn)端完成吻合之后，可利用人工血管灌注分支，插入動(dòng)脈供血管恢復(fù)循環(huán)，進(jìn)而縮短選擇性腦灌注時(shí)間，降低了體溫對(duì)機(jī)體重要器官的干擾，一定程度上降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，有助于患者機(jī)體早日恢復(fù)。但需要注意的是，在孫氏手術(shù)開展過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重要器官功能的保護(hù)，尤其是加強(qiáng)對(duì)患者腦保護(hù)。

據(jù)調(diào)查［15］，目前，TAAD存活1年以上的患者不足10%。本研究示：實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均顯著比參照組低。提示孫氏手術(shù)明顯降低了TAAD患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率。孫氏手術(shù)在遠(yuǎn)端直視的情況下在弓部植入支架系統(tǒng)，徹底將夾層的破口堵住，避免了由于影響脊髓血運(yùn)而導(dǎo)致截癱。孫氏手術(shù)可將撕裂的血管壁結(jié)構(gòu)，重新黏附在一起，重建血管壁，可有效預(yù)防術(shù)后心包填塞出血等并發(fā)癥發(fā)生。孫氏手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測，維持水電解質(zhì)平衡、嚴(yán)格控制血糖含量、加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

綜上所述，TAAD患者給予孫氏手術(shù)治療，可有效縮短選擇性腦灌注時(shí)間，調(diào)節(jié)血清IL-8、cTnT水平，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均較低，近遠(yuǎn)期療效顯著，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得將該治療方案進(jìn)一步推廣。