基于“一動力三循環”管理模式的“四審”工程造價管理機制

張世貴 曹 華

福建省婦幼保健院

1 引言

近年來，隨著醫療技術水平的不斷提高，醫療環境不斷改善，醫院基建項目遍地開花，規模不斷擴大，新理念新技術新設備不斷涌現，但醫院基建管理卻是經驗不足，相關管理機制不健全以及專業人才的缺乏，特別是在工程造價管理方面，存在著嚴重的不足，并且存在于整個工程項目建設多個階段，導致在基建過程中造成資金使用不合理、效率低或資金浪費等問題，最后項目超概現象非常普遍。

黃發云等人發表的《我院“一動力三循環”醫療質量管理模式的構建與實施》一文中，提出了“一動力三循環”醫療質量管理模式，該模式基于人體血液循環理論,結合心外科特點和發展經驗,將動力源(團隊)“團結-協作-奉獻”、創新環“技術-管理-規范”、決策環“政策-人文-制度”、目標環(患者)“安全-便捷-舒適”分別比作人體的心臟、肺循環、腦循環主要循環,以具有“團結-協助-奉獻”精神的科室為管理動力源,通過創新環“技術-管理-規范”,在決策環“政策-人文-制度”的引導下,最終為目標環(患者)提供安全、便捷、舒適的服務[1]。針對醫院基建工程造價管理的問題，通過運用“一動力三循環”管理模式,創建具有“團結-協作-監督”的成本控制小組為動力源，在決策環“政策-人文-制度”的引導下，融合創新環“技術-管理-規范”，推出“四審”基建工程造價管理機制，最終使工程投資做到“規范-合理-節約”的目標環。

2 工程造價管理中存在問題

2.1 決策階段立項論證存在不足

項目前期立項和可行性研究，由于醫院建筑的特殊性，相關研究人員經驗不足，對項目考慮不夠深入細致，具體的立項論證過程中，考慮不完善，在經濟以及技術和效益等層面沒有緊密地結合起來選擇建設方案[2]，導致項目缺項漏項嚴重，估算失真，影響項目概算，更有甚者，為了通過立項基建審批，有意做低投資估算，造成后期工程造價的增加。

2.2 設計階段重技術輕經濟

當前我國設計單位普遍存在重技術輕經濟的觀念，考慮工程項目的經濟性不足，忽視工程造價的控制[3]，在設計時選用昂貴的建筑材料、設備等，設計方案不夠優化或者不科學，甚至出現設計漏項，導致后期設計變更，工程造價失控。

2.3 施工階段設計變更嚴重

施工單位為施工便利或者追求更高利潤，施工過程中任意變更工程設計方案，增加工程造價。有些施工單位刻意隱瞞或造假，制定不真實的現場簽證，給工程造價控制帶來困難。同時因醫院各部門科室前期未做好及時溝通協調，造成施工期間拆改變更現象嚴重。此外，部分單位為了使醫院建筑外墻美觀耐用現代，增加外墻石材、玻璃幕墻、鋼結構材料的使用，提高醫院門診大廳、病房、電梯廳等區域裝飾標準，也使工程造價相應提高。

2.4 決算階段施工報審金額虛高

施工單位為謀取最高利益，在做竣工結算時，存在僥幸心理，通過調高材料單價、增加工程量，或者提供的竣工圖與實際現場不符，導致無法真實反映設計變更內容和工程量等各自弄虛作假的手段來抬高決算送審金額。

3 “一動力三循環”理論在“四審”基建工程造價管理機制中的應用

3.1 動力源

在項目初期，由基建科、審計科、財務科和紀檢相關人員組成工程項目成本控制小組，作為項目工程造價控制的動力源，具備“團結-協作-監督”的團隊精神，從項目前期決策到最后的竣工決算全過程相互協作，相互監督，做好建設項目工程造價控制。

3.2 目標環

工程造價管理最終目標是使建設項目投資達到“規范-合理-節約”，具體就是做到在整個項目實施過程中，資金使用規范，手續合法合規，避免貪污受賄等不正之風，資金配置合理，讓錢用到實處，不亂花不浪費，同時要節約投資，控制成本，達到最高的經濟效益。

3.3 決策環

依據目前實行的《中華人民共和國審計法》、《財政性投資基本建設項目工程概、預、決算審查若干規定》、《建設工程價款結算暫行規定》等相關政策文件，結合國家醫院人文制度人文關懷，制定符合醫院發展的工程造價管理制度，使醫院工程造價管理規范化、制度化，再通過不斷地實踐應用，豐富規范相關規章制度，從而更好地去指導工程造價管理工作。

3.4 融合“創新環”，推出“四審”基建工程造價管理機制

在過去醫院工程造價管理是被動的，不被重視，或者依附相關單位部門進行審核控制，這在一定程度上造成資金的浪費，損害醫院經濟利益，通過運用“一動力三循環”質量管理模式，轉變傳統工程造價管理思維，融合“創新環”，推出“審決策”“審設計”“審施工”“審決算”的“四審”工程造價管理機制。

4 “四審”工程造價管理機制的具體內容

4.1 審決策

工程項目成本控制小組本著科學、客觀的態度，深入、細致地審核項目的立項和可行性研究報告,嚴格按照相關部門出具的可研報告進行投資決策，審核項目的建設方案、論證報告,結合已建項目或其他醫院項目超概的情況，看是否符合項目特點、是否科學合理、是否存在違規違法等行為，在項目可行性研究階段就給項目造價控制打下良好的基礎。

4.2 審設計

在設計招標階段，對招投標文件進行審核，通過公開招標，選擇實力強、信譽好的設計單位完成設計工作，并簽訂設計合同，合同中應對設計任務、范圍、質量、深度等有詳細、準確、具體的要求[4]。在項目設計的各個階段，都要加強設計圖紙會審，通過專家論證會或者委托第三方審計公司從控制工程造價的角度提出合理化建議[5]，從而優化設計方案，提高設計質量，降低工程造價[6]。同時提早讓相關科室部門介入，事先溝通協調，避免后期施工階段再設計變更，導致現場拆改，增加工程造價。

4.3 審施工

施工前期，應該重視對施工工程量及清單控制價編制、招標文件、合同等文件審核,審查文件是否合理合規合法。審核造價單位是否依據圖紙以及相關要求編制清單控制價，檢查招標文件是否有不合理違規行為，檢查合同的內容是否違背招標文件要求，合同條款是否全面、合理、合法，特別要關注合同工程造價計算原則、計價依據、工程結算辦法及付款方式。

在施工過程中，對于圖紙設計變更，審核是否有相應地變更手續，各方是否都簽字確認，對審計變更簽證，進行抽樣檢查，對照施工圖紙核實簽證量，以保證變更增減工程量的準確。對工程變更、隱蔽工程及其他現場簽證，可以選擇性抽查，到現場勘查取證、實地測量、參與驗收[7]。加強材料進場審查管理，對于材料的進場，要嚴格把關，審核施工單位是否按合同要求的材料標準進場，如發現不滿足要求一律不準進場。對施工單位施工管理的審核，審核施工方案，看是否采用最先進的施工方法、施工工藝，是否采購新型環保節能的設備材料，以避免施工過程中各種浪費現象,提高施工的效率,使工程在開工后能順利進行,不存在停工、返工、窩工現象，可以大幅度降低成本。

4.4 審決算

項目決算是工程造價管理的最后一關，對于施工單位來說，也是最重要的一個環節，因此施工單位在做竣工決算時工程量造假、虛報的情況普遍存在。針對他們報送上來的決算，一定要認真審核，確保工程決算真實反映工程實際造價。由于工程決算審核專業性強，工程量大且復雜，無法由項目成本控制小組完成，因此可以委托市場上有相應資質的第三方造價單位進行預審，對于委托的第三方單位，可以審核他們的公司資質、造價人員素質等，來間接把控工程造價。通過決算預審完再報財審，有效地防止施工單位虛報、弄假等現象，確保工程決算審核的質量，從而降低投資成本。

5 成效和不足

某大型三甲醫院通過運用“四審”工程造價管理機制，在新建項目工程造價控制方面達到了很好的效果。

表1 新舊項目工程造價控制數據對比

從表格中各項數據對比可見，對照舊項目實行事后審計的建設情況，在概算漏項、設計變更、現場簽證方面，新建項目在實施“四審”基建工程造價管理機制后，有著明顯地優勢，在工程造價控制方面發揮了積極的作用，大幅降低了工程建設成本，很好地向著投資“規范-合理-節約”的目標靠近。

當然，除了看到二者對比產生差異性，我們同時也看到，在概算漏項、審計變更、簽證虛報等方面還是普遍存在，嚴重影響工程造價的控制。

6 反饋、推陳與建言

通過對新建項目造價管理全過程進行認真梳理分析，運用“一動力三循環”反饋建言模式，對“四審”的工程造價管理機制提出幾點優化建議：

（1）針對在項目決策和設計階段仍然出現項目漏項的情況，反饋給“動力源”，就應加強工程項目成本控制小組人員的素質，通過參觀、調研、學習、培訓等各種方式來提升自身工作水平以及豐富相關工程建設項目審計經驗，加強對項目決策和設計的審計，從而減少項目漏項造成工程造價失控的情況。

（2）針對施工過程設計變更和決算階段工程量虛報。對于設計變更主要是醫院在施工階段提出圖紙修改，由于前期圖紙確認和最后施工間隔時間較長，會出現很多不確定性因素，比如相關科室負責人調整，在使用習慣、思想認識上有所差異，科室新技術新設備的出現，醫院整體定位要求的改變等，導致一系列設計變更，以及竣工決算階段，施工單位為了謀利，仍然會抱著僥幸心理，隨意增加工程簽證量等情況，反饋到“決策環”，就是要求工程項目成本控制小組建立一套規范的、切實有效、操作性較強的審計機制，健全相關規范制度，約束各方行為，對一些問題有了一些較為明確的規定，遇到這些問題后,各方應怎么做、什么時間做、做什么,以及相應地后果懲罰，也比較清楚,但是這些辦法并不是一成不變的,它應該是隨著“四審”機制的實踐不斷總結、不斷完善、不斷規范。

7 結束語

開展以項目決策、項目設計為基礎的事前審核，以項目施工為主要內容的事中審核，以項目決算核心的事后審核，運用“四審”的工程造價管理機制，把監督與控制貫穿于項目建設投資全過程，能有效地規范醫院投資行為，提高資金使用效率，節約醫院項目投資成本[8]。