少2根螺栓 轎廂墜落死11人

文/河北省應急管理廳

2019年4月25日，河北省衡水市翡翠華庭項目1#樓建筑工地，因施工升降機第16、17節標準節連接位置西側的2根螺栓未安裝、加節與附著后未按規定進行自檢、未進行驗收就違規使用，導致一起施工升降機轎廂（吊籠）墜落的重大事故，造成11人死亡、2人受傷，直接經濟損失約1 800萬元。

2019 年4 月25 日上午7 時20 分左右，河北省衡水市翡翠華庭項目1#樓建筑工地，發生一起施工升降機轎廂（吊籠）墜落的重大事故，造成11 人死亡、2 人受傷，直接經濟損失約1 800 萬元。

事故經過

施工升降機事故前安裝狀態

根據監控錄像顯示，2019 年4 月25 日6 時36 分，施工總承包單位廣廈建筑公司施工人員陸續到達翡翠華庭項目工地，做上班前的準備工作。11 人陸續進入施工升降機東側轎廂（吊籠），準備到1#樓16 層搭設腳手架。6 時59 分，一名施工升降機操作人員[未取得建筑施工特種作業資格證（施工升降機司機），無證上崗作業]啟動轎廂，升至2 層時添載1 名施工人員后繼續上升。7時06 分，轎廂（吊籠）上升到9 層卸料平臺（高度24 米）時，施工升降機導軌架第16、17 標準節連接處斷裂、第3 道附墻架斷裂，轎廂（吊籠）連同頂部第17 至第22 節標準節墜落在施工升降機地面圍欄東北側地下室頂板（地面）碼放的砌塊上，造成11 人死亡、2 人受傷。

事故性質及原因

經調查認定，河北省衡水市翡翠華庭“4·25”施工升降機轎廂（吊籠）墜落事故是一起重大生產安全責任事故。

事故直接原因

調查認定，事故施工升降機第16、17 節標準節連接位置西側的兩根螺栓未安裝，加節與附著后未按規定進行自檢，未進行驗收即違規使用，是造成事故的直接原因。

事故間接原因

一是事故施工升降機安裝單位老程塔機公司對安全生產工作不重視，安全生產管理混亂。編制的事故施工升降機安裝專項施工方案內容不完整且與事故施工升降機機型不符，不能指導安裝作業，方案審批程序不符合相關規定。公司技術負責人長期空缺（自2018 年10 月至事發當天），專項施工方案未經技術負責人審批。事故施工升降機安裝前，未按規定進行方案交底和安全技術交底。事故施工升降機首次安裝的人員與安裝告知中的“拆裝作業人員”不一致。事故施工升降機安裝過程中，未安排專職安全生產管理人員進行現場監督。事故升降機安裝完畢后，由于現場技術及安全管理人員缺失，造成未按規定進行自檢、調試、試運轉，未按要求出具自檢驗收合格證明。未建立事故施工升降機安裝工程檔案。員工安全生產教育培訓不到位，未建立員工安全教育培訓檔案，未定期組織對員工培訓。

二是施工總承包單位廣廈建筑公司對安全生產工作不重視。未落實企業安全生產主體責任，對分公司疏于管理，對翡翠華庭項目安全檢查缺失。未按規定配足專職安全管理人員。事故施工升降機的加節、附著作業完成后，重生產輕安全，未組織驗收即投入使用。收到停止違規使用的監理通知后，仍繼續使用。項目經理未履行職責。項目經理在廣廈建筑公司“掛證”，實際未履行項目經理職責。對事故施工升降機安裝專項施工方案的審查不符合相關規定要求，公司技術負責人未簽字蓋章。在事故施工升降機安裝專項施工方案實施前，未按規定進行方案交底和安全技術交底。在事故施工升降機安裝時，未指定項目專職安全生產管理人員進行現場監督。事故施工升降機操作人員無證上崗作業。未建立事故施工升降機安全技術檔案。

三是監理單位恒遠管理公司安全監理責任落實不到位。未按規定設置項目監理機構人員，該項目總監理工程師實際工作單位是衡水市住房和城鄉建設局節能辦，屬于違規兼職；其注冊監理工程師證于2019 年1 月29日被注銷后，公司未調整該項目總監理工程師；現場監理人員與備案人員不符；未明確起重設備的安全監理人員。對事故施工升降機安裝專項施工方案的審查流于形式，總監理工程師未加蓋職業印章。未對事故施工升降機安裝過程進行專項巡視檢查。未對事故施工升降機操作人員的操作資格證書進行審查。現場安全生產監理責任落實不到位，針對施工單位違規使用事故施工升降機的問題，雖然在監理例會上提出了停止使用要求，也下發了停止使用的監理通知，但是未能有效制止施工單位違規使用，未按規定向主管部門報告。

事故現場地面情況

四是項目建設單位友和地產公司未對廣廈建筑公司、恒遠管理公司的安全生產工作進行統一協調管理，未定期進行安全檢查，未對兩個公司存在的問題進行及時糾正。收到停止違規使用事故施工升降機的監理通知后，未責令施工單位立即停止使用。

五是衡水市建材辦對區域內建筑起重機械設備監督組織領導不力，監督檢查執行不力，貫徹落實全生產隱患大排查、大整治工作不到位，致使事故施工升降機安裝、使用存在的重大安全隱患未及時得到排查整改。

六是衡水市建設工程安全監督站對區域內建筑工程安全生產監督不到位，對翡翠華庭項目工地安全生產管理混亂監管不力。

七是衡水市住房和城鄉建設局對全市建筑工程安全隱患排查、安全生產檢查工作組織領導不力，監督檢查不到位。

八是衡水市委、市政府對建筑行業安全生產工作重視程度不夠，吸取以往事故教訓不深刻，貫徹落實省委、省政府建筑安全生產工作安排部署不到位。

事故防范措施和整改建議

一是進一步筑牢安全發展理念。要深刻吸取事故教訓，舉一反三，堅決落實安全生產屬地監管責任和行業監管責任，督促企業嚴格落實安全生產主體責任，深入開展隱患排查治理，有效防范化解重大安全生產風險，堅決防止發生重特大事故，維護人民群眾生命財產安全和社會穩定。

二是深入開展建筑領域專項整治。強化執法監察，保持建筑行業領域打非治違高壓態勢，對非法違法行為嚴厲處罰，推動企業主體責任落實。

三是嚴格落實建設單位安全責任。建設單位要加強對施工單位、監理單位的安全生產管理。與施工單位、監理單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在合同中約定各自的安全生產管理職責。嚴格督促檢查施工單位現場負責人、專職安全管理人員和監理單位項目總監理工程師、專業監理工程師等有關專業人員資格情況，確保具備有資格條件的人員進場施工。認真開展監理單位履約情況考核與評價，對監理公司監理人員不到位等問題及時發現與糾正。切實加強施工現場安全管理，對施工單位、監理單位的安全生產工作要統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現存在安全問題的要及時督促整改，確保安全施工。

四是嚴格落實總承包單位施工現場安全生產總責。按要求配備相應的施工現場安全管理人員，將安全生產責任層層落實到具體崗位、具體人員；與安裝等相關分包單位簽訂的合同中必須明確雙方的安全生產責任，嚴格按要求對安裝單位編制的建筑起重機械等專項施工方案的有效性、適用性進行審核；專項施工方案實施前，按要求和安裝單位配合完成方案交底和安全技術交底工作；施工升降機首次安裝、后續加節附著作業及拆卸施工中，施工總承包單位項目部應當對施工作業人員進行審核登記，項目負責人應當在施工現場履職，項目專職安全生產管理人員應當對專項施工方案實施情況進行現場監督；建筑起重機械首次安裝自檢合格后，必須經有相應資質的檢驗檢測機構監督檢驗合格；建筑起重機械投入使用前（包括后續頂升或加節、附著作業），應當組織出租、安裝、監理等有關單位進行驗收，驗收合格后方可使用；使用單位應當自建筑起重機械安裝驗收合格之日起30 日內，將建筑起重機械安裝管理制度、特種作業人員名單，向工程所在地建設主管部門辦理使用登記，登記標志置于或附著于該設備的顯著位置；強化施工升降機使用管理，建筑起重機械司機必須具有特種作業操作資格證書，作業前應對司機進行安全技術交底后方可上崗；建筑起重機械在使用過程中，嚴格監督檢查產權單位對建筑起重機械進行的檢查和維護保養，確保設備安全使用。

五是切實落實監理單位安全監理責任。監理單位要完善相關監理制度，強化對監理人員管理考核。要嚴格按要求對建筑起重機械安裝單位編制的專項施工方案的有效性、適用性進行審查，簽署審核意見，加蓋總監理工程師執業印章。要嚴格審查安裝單位資質證書、人員操作證等；專項施工方案實施前，按要求監督施工總承包單位和安裝單位進行方案交底和安全技術交底工作；專項施工方案實施中，應當對作業進行有效的專項巡視檢查。要參加起重機械設備的驗收，并簽署驗收意見；發現施工單位有違規行為應當給予制止，并向建設單位報告；施工單位拒不整改的應當向建設行政主管部門報告。

六是切實加強建筑起重機械安全管控。建筑起重機械安裝單位要按照標準規范，編制安裝拆卸專項施工方案，由本單位技術負責人審核，保證專項施工方案內容的完整性、針對性；專項施工方案實施前，按要求組織方案交底和安全技術交底工作；專項施工方案實施中，拆裝人員必須取得相應特種作業操作資格證書并持證上崗，專業技術人員、專職安全生產管理人員應當進行現場監督；安裝完畢后（包括后續頂升或加節、附著作業），嚴格按規定進行自檢、調試和試運轉，經檢測驗收合格后方可投入使用。

七是切實抓好安全生產教育培訓。要加強員工安全教育培訓，科學制定教育培訓計劃，有效保障安全教育培訓資金，依法設置培訓課時，切實保證培訓效果，不斷提高員工的安全意識和防范能力，有效防止“三違”現象，確保建筑施工安全。

八是夯實政府及部門監管責任。嚴格落實“黨政同責、一崗雙責”安全生產責任制。地方政府要嚴格落實屬地監管責任，督促相關行業部門及有關企業認真落實安全生產職責。