影像檢查，需防對比劑腎病

劉曉峰

造影劑（又稱對比劑）是為增強影像觀察效果而注入（或服用）到人體組織或器官的化學制品。它是介入放射學操作中經常使用的藥物之一，主要用于血管、體腔的顯示。如今，醫學影像在疾病的精準診療中發揮著不可替代的作用，而造影劑又是醫學影像學的基本組成元素。不管是影像學診斷、還是臨床介入，造影劑都有著非常廣泛的應用。伴隨著造影劑的高臨床普及率，造影劑相關的安全性問題也越來越受到臨床工作者的重視。這其中，造影劑后的急性腎損傷就是一個熱點問題。

對于造影劑后的急性腎損傷，當前名稱并不統一，也有稱造影劑（對比劑）腎病或造影劑相關急性腎損傷的，本文采用對比劑腎病（CIN）。對比劑腎病是指在使用對比劑48～72小時內出現不能以其他原因解釋的急性腎功能損害，是使用對比劑后的嚴重并發癥之一。一般人群發病率<2%，在高危人群，如糖尿病腎病、慢性腎功能不全、心功能不全等，其發病率達20%～50%，有多個高危因素的人群發病率高達40%～90%。如今，CIN已成為醫源性急性腎功能衰竭的第三位主要原因，占醫源性急性腎功能衰竭發病率的11%。目前CIN尚無統一診斷標準，一般認為血清肌酐水平較使用對比劑前絕對升高0.5mg/dl（44μmoL/L），或相對升高>25%即可診斷。

對比劑腎病的發生是多種病理生理機制共同作用的結果，包括對比劑細胞毒性、黏度和滲透壓等。基于此，臨床上選用對比劑時需要綜合考慮其黏度以及滲透壓等性質。目前臨床使用較多的是第二代次高滲（低滲）對比劑和第三代等滲對比劑。次高滲對比劑黏度相對較低，但滲透壓較高，是人體血漿滲透壓的2～3倍。臨床上一般認為，對比劑腎病的發生主要與對比劑滲透壓相關，滲透壓越低，對比劑腎病發生率越低。

CIN的風險因素主要包括3個方面：患者相關的因素、對比劑的使用方式等相關的因素和對比劑相關的因素。其中，與患者相關的因素又分為以下9點：1.腎功能不全；2.糖尿病腎病；3.血容量不足；4.心力衰竭；5.使用腎毒性藥物；6.脫水；7.高齡（年齡>70歲）；8.低鉀血癥；9.副球蛋白血癥。

關于對比劑腎病的預防，要求做好以下幾點：

一是對比劑預處理，碘對比劑存放條件必須符合產品說明書要求，使用前建議加溫至37℃。

二是評估患者危險因素。針對具有高危因素的患者，首先需停用有腎毒性的藥物24小時、二甲雙胍48小時，術后48～72小時監測血肌酐，待排除CIN后可重新用藥。其中二甲雙胍本身并沒有腎毒性，只是為避免CIN發生時引起乳酸酸中毒而停用；其次要做到充分水化，建議在使用碘對比劑前6～2小時至使用后24小時內，對患者給予水化。水化的方法：動脈內用藥者推薦對比劑注射前6～12小時靜脈內補充生理鹽水，或5%葡萄糖加154mmol/L碳酸氫鈉溶液，滴注液流率≥100ml/h（毫升/小時）；注射對比劑后連續靜脈補液≥100 ml/h，持續24小時；提倡聯合應用靜脈補液與口服補液以提高預防對比劑腎病效果。靜脈內用藥者推薦口服補液方式，注射對比劑前4～6小時開始，持續到使用對比劑后24小時，口服清水或生理鹽水，使用量100ml/ h；條件允許者，建議采用與動脈內用藥相同的水化方法。

三是減少造影劑用量，術中盡量減少新型造影劑的用量，造影劑用量<4ml/kg或對比劑體積與肌酐清除率的比值（V/CrCl）<3.4 被認為是可以接納的。

四是避免使用高滲對比劑及離子型對比劑，盡量使用低滲或等滲非離子型碘對比劑。

五是避免短時間內重復使用診斷劑量碘對比劑。如果確有必要重復使用，建議2次使用碘對比劑間隔時間≥7天。