運用智能康復治療確認系統規范醫保基金使用

朱曉龍

[摘要] 目的 設計開發一套智能康復治療確認系統，杜絕在康復服務中可能存在騙取醫保基金的某些環節。方法 以移動醫療管理技術與醫院HIS無縫對接，開發以功能障礙為導向的康復治療醫囑模塊，以IC卡刷卡形式讓患者或代理人核對確認完成康復治療，以云技術處理存儲數據。結果 使用康復治療智能確認系統后使整個刷卡過程科學嚴謹、真實有效，且保障了數據的安全和日常工作正常運作。結論 優化治療醫囑，規范治療程序，確保醫療同質化，保障數據實時、真實、安全，遏制醫保騙保問題。

[關鍵詞] 醫保基金安全;康復治療;確認系統;醫療同質化;移動醫療

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）06（c）-0177-03

Using the Intelligent Rehabilitation Treatment Confirmation System to Standardize the Use of Medical Insurance Funds

ZHU Xiao-long

Department of Rehabilitation Medicine， Shenzhen Second People's Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518000 China

[Abstract] Objective To design and develop a set of intelligent rehabilitation treatment confirmation system to eliminate some links in the rehabilitation service that may defraud medical insurance funds. Methods The mobile medical management technology was seamlessly connected with the hospital HIS， and a dysfunction-oriented rehabilitation treatment order module was developed. In the form of an IC card swipe， the patient or agent was checked to confirm the completion of the rehabilitation treatment， and the cloud technology was used to process the stored data. Results After using the rehabilitation treatment intelligent confirmation system， the entire card swiping process was scientifically rigorous， true and effective， and the security of data and the normal operation of daily work were guaranteed. Conclusion Optimizing treatment orders， standardizing treatment procedures， ensuring homogenization of medical treatment， ensuring real-time， authentic and safe data， and curbing medical insurance fraud.

[Key words] Medical insurance fund safety; Rehabilitation treatment; Confirmation Ssysten; Medical homogenization; Mobile medicine

規范醫保基金使用的目的在于杜絕醫療保險欺詐。醫療保險欺詐是指違反醫療保險管理的法規和政策，采取虛構醫療行為、謊報病情或夸大疾病的嚴重程度等方式，向醫保基金管理機構騙取醫保基金或醫保待遇的行為[1]。有關醫療項目成本損失的研究顯示，醫療項目的成本損失，由欺詐造成的比率為0.47%～7.10%，平均欺詐損失率為4.23%[2]。2012年底我國參加城鎮基本醫療保險人數為53 641萬人，全年城鎮基本醫療保險基金總支出為5 544億元，按此比率，2012年我國城鎮基本醫療欺詐性損失已達到26.05～393.62億元的規模[3]。我國大陸省會城市綜合醫院康復服務現狀調查分析表明目前仍缺乏行業管理標準和管理規范[4]，因此在康復醫學科日常工作某些不規范操作就更容易出現騙保的可能。

該文結合已有的設計運用智能康復治療確認系統的實踐探討如何規范這些環節的操作，杜絕騙保，從而保障醫保基金的安全。

1? 容易影響醫保基金安全的環節

1.1? 醫生開具醫囑環節

2010年出臺的《社會保險法》第31條明確規定，醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。由于目前部分康復診療項目內涵描述不明確[5]，按單病種開具醫囑也很難概全需要康復治療的所有病種，不同醫生業務水平的差異致開具治療醫囑的形式也有可能不同，在未制定一定規范的情況下可能多開或錯開醫囑，無法保證醫囑的合理和必要，存在影響醫保基金的規范使用。

1.2? 治療師實施治療環節

治療師是實施康復治療的人員。大部分醫院將需要長期進行康復訓練的治療項目開在長期醫囑中，之后是護士簽字執行醫囑，而真正執行具體治療的卻是治療師[6]，這樣一來患者每天做了什么治療，與治療醫囑是否一致，可能存在開多做少、治療項目不對或項目替代的操作，這些都是醫保基金的不規范使用的表現。

1.3? 治療后的確費環節

醫療給付的特點決定社保機構會對醫療服務結果予以審查[7]。治療師實施治療后確認的治療項目和數目才是患者治療收退費核算的最終依據，由于這種特殊性，社保機構對康復醫學科的審查環節特別重視康復治療的確認記錄，確認記錄是治療項目完成的記錄痕跡。由于目前行業內沒有統一的治療確認記錄模式，一旦治療師沒如實和患者核對并記錄好，可能存在做少記錄多、沒做也記錄的操作，使收費核算不準確，也是影響醫保基金安全的行為。

2? 智能康復確認系統的設計與運用

2012年，衛健委在《“十二五”時期康復醫療工作指導意見》中明確提出，在“十二五”時期要全面加強康復醫學能力和康復信息化建設，將康復醫學發展和康復醫療服務體系建設納入公立醫院改革總體目標[8]。同時為積極落實《深圳市智慧醫療發展計劃》。在此背景下，科室針對規范上述3個康復醫學科容易影響醫保基金安全的環節，以如何保障康復治療醫囑開具與病情的相符、康復治療具體實施的項目與醫囑的一致、康復治療實施后如實確認為出發點，開發設計了該套“康復治療智能確認系統”，并已申請計算機軟件著作權。

2.1? 系統的結構框架和運作模式

該系統包括云端服務器、固定刷卡終端、移動刷卡終端、配套IC卡、業務操作系統（含PC端和手機APP端）、發卡操作系統、刷卡操作系統、刷卡錄像監控系統、患者知情同意書、使用教程、維護教程等。通過服務器連接醫院的HIS系統，將無線網絡覆蓋于科室全部區域供移動終端連接使用，發卡系統設置在護士站，固定刷卡機放置于每個不同治療部門，移動刷卡機配置多臺供床邊治療師隨身攜帶使用，錄像監控系統放置于辦公室專人監管，工作端APP系統部署到每個工作人員手機，患者端APP在入院登記時憑入院登記信息安裝注冊登錄。系統的結構框架見圖1。

該系統與醫院的HIS系統無縫對接。患者入院后，護士發放給患者一張唯一身份的IC卡。醫生在HIS或移動終端根據患者的功能障礙在設計的醫囑模塊里選擇開具醫囑。患者可在APP查看具體的治療項目和時間安排。治療師根據醫囑實施康復治療，治療結束，患者核對接受的治療項目和次數并刷卡確認，對接受的服務質量也可以再通過APP進行反饋，部門管理者會對反饋的內容進行跟蹤處理。確認后的數據保存于HIS系統，是患者出院時收退費核算的唯一依據。對該數據的分析也是科室日常工作的動態反映和工作量統計的依據。患者住院產生的數據永久保存于云端，支持多種途徑隨時查閱。見圖2。

2.2? 系統的運用

2.2.1 如何保障康復治療醫囑規范開具? 通過與醫院HIS系統的對接，在系統中設置了以功能障礙為導向的康復治療醫囑模板，在符合醫保支付范疇內，根據科室的治療特色和不同儀器的治療特點，從患者局部功能障礙到整體功能障礙的不同，預設置不同功能障礙對應的處理原則、操作規范和治療醫囑，保證同種功能障礙患者接受同質化的服務和收費，在明確功能障礙診斷的前提下，較傳統的套餐式收費更精準化和人性化。提高了工作效率也規范了醫囑的開具形式，有什么障礙就開具什么治療，杜絕了多開和錯開醫囑。

2.2.2 如何保障康復治療按醫囑規范實施? 該系統以移動醫療形式，突破時間和空間局限，以信息智能化管理日常治療程序。醫生在HIS開具好治療醫囑，治療師在手機工作端APP、患者在患者端APP均可實時查閱醫囑項目和該醫囑項目對應的治療實施方式，確保三方同步知情和互動。患者按照APP顯示分配的治療部門和治療時間安排治療，各部門治療師必須按照醫囑項目實施對應的康復治療。較傳統的紙質治療轉介和HIS核查更實時、方便、精準。因為患者的知情，治療項目的開展更公開透明，同時患者可以在患者端對接收的服務內容等進行評價反饋，有效防止治療師人為改動治療項目和數目，進而使醫囑更規范實施。

2.2.3 如何保障康復治療實施后如實確認? 革新地使用智能刷卡技術，患者接受完某一部門的治療，需與責任治療師共同核對確認所治療的項目并刷卡確認，確認后的數據將實時自動上傳到HIS，且全程不能人為修改數據，有未治療的項目，系統將生成退費列表，由醫生審核并確認退費。同時刷卡過程都有錄像功能，保障系統收費數據的真實、準確。確認后的數據存儲于HIS數據庫，HIS與社保系統建立遠程鏈接，實現醫保機構審查的實時跟蹤和永久保存。

3? 討論

3.1? 智能確認系統的特色與創新

該系統的應用優化康復治療醫囑，預先設置的醫囑模塊是經過不同部門日常臨床需求和醫保政策要求的情況下制定的，以功能障礙為導向更好符合診療需求和規范，保障康復治療的同質化。醫囑模板還制訂成冊，每項醫囑都有開具原則和操作規范;規范整個治療程序，信息化實時獲取患者轉介信息，所有康復治療項目均須按照醫囑執行，治療時間事先合理安排，使康復治療工作規范有序進行。做到了有醫囑必執行、有治療必刷卡、有取消必反饋、有反饋必處理的原則是該套系統規范治療程序的體現。

3.2? 智能確認系統帶來的社會效益和影響

2012年人社部下發了《社會保險工作人員紀律規定》，這是全國首個就社會保險基金安全出臺的一部準法規性文件，對社會保險工作人員提出了嚴格要求，深圳社保也在嚴厲打擊欺詐騙保的行為。該系統的設計，以保障醫保基金安全為出發點，運用智能信息化手段，解決康復治療過程中容易出現影響醫保基金安全的操作環節。以優化醫囑建立以功能障礙為導向的醫囑模塊保證同質化服務;以規范治療程序提高醫患知情互動;以智能確認操作使得收費過程更加嚴謹和透明。

經過1年多的試運行，制定了康復治療智能確認系統的操作細則和運作人員問責制度，確保整個刷卡過程科學嚴謹、真實有效。同時也建立了一套系統故障應急方案，當系統操作或網絡出現異常時，能及時有效應對，保障數據的安全和日常工作正常運作，推動行業信息化建設的進步，共同維護醫保基金的安全，給社會帶來積極影響。

[參考文獻]

[1]? 潘虹，黎鼎如.我國醫保智能審核系統應用現狀分析[J].中國醫院管理，39（2）：81-82.

[2]? 張博，李旭.智能控制多功能康復關懷腦卒中治療組合系統的設計與應用[J].中國醫學裝備，2016（2）：33-35.

[3]? 楊畢輝，王繼偉，褚曉靜，等.軍隊醫院地方醫保基金運行的智能監管實踐[J].中國數字醫學，2015，10（12）：65-67.

[4]? 劉嘉，張瑩，丁海云，等.基于DEA模型的三級綜合醫院康復醫療服務效率分析[J].中華醫院管理雜志，2015（5）：344-347.

[5]? 張安平.以規則為核心的醫保智能審核系統探析[J].信息系統工程，2018（11）：37.

[6]? 謝星宇，沈陽，田曉會，等.移動互聯網下的智能化下肢康復治療儀控制系統設計[J].無線互聯科技，2018，133（9）：71-73.

[7]? 楊惠玲.醫保智能監控系統的運行對醫保患三方影響的探討[J].世界最新醫學信息文摘，2017（44）：18-20.

[8]? 苗淑穎.社保基金監督工作的難點及對策研究[J].財經界：學術版，2016（7）：170-171.

（收稿日期：2020-03-19）