心臟支架術后扁平苔蘚一例

佟盼琢 成曉雅 高 強 牛海亞 郝靜楠 郭向杰 張 彩 李方醫

1河北醫科大學第二醫院皮膚科，河北石家莊，050000；2河北省人民醫院心內科，河北石家莊，050000

臨床資料患者，男，60歲。因四肢皮疹伴癢2個月余于2019年9月26日來我院就診。患者訴3個月前因冠心病植入支架3枚，術后口服阿司匹林、氯吡格雷。術后20天左右雙手掌、四肢出現紅斑、鱗屑伴輕度瘙癢，曾口服氯雷他定片、馬來酸氯苯那敏片及外用丁酸氫化可的松乳膏治療，效果不明顯。發病以來，患者精神尚可，全身輕微瘙癢不適，飲食可，大小便正常，體重無明顯變化。既往有高血壓、冠心病病史，否認糖尿病、肝炎、結核病史，否認食物藥物過敏史。

體格檢查：系統檢查未見異常。皮膚科檢查：四肢伸側紫紅色扁平丘疹鱗屑，對稱分布，邊界清楚。雙手掌彌漫紅斑鱗屑，雙手指甲板暗黃色鱗屑(圖1)。口腔頰黏膜網狀白色扁平丘疹。

圖1 1a:四肢伸側紫紅色扁平丘疹鱗屑;1b:雙手掌彌漫紅斑鱗屑;1c:雙手指甲板暗黃色鱗屑

皮損組織病理示：角化不全，顆粒層增厚，棘層不規則增厚，基底細胞灶性液化變性，真皮淺層炎細胞呈帶狀浸潤(圖2)。

圖2 表皮角化不全，顆粒層增厚，棘層不規則增厚，基底細胞灶性液化變性，真皮淺層炎細胞呈帶狀浸潤(HE，×100)

診斷：扁平苔蘚。治療：皮疹處外用糠酸莫米松乳膏，每晚1次，復方蛇脂軟膏，每日2次。半個月后復診，皮損較前明顯好轉，繼續給予原治療方案。隨訪半年，患者一直口服阿司匹林及氯吡格雷，外用以上2種藥物后皮疹消退。

討論扁平苔蘚是一種特發性炎癥性皮膚病，典型皮損為多角形紫紅色扁平丘疹，好發于四肢屈側，黏膜常受累，病程慢性。其病因尚不清楚，越來越多的證據表明，扁平苔蘚是T細胞介導的針對基底細胞的自身免疫。

近年來，口腔科開展種植牙后出現的口腔黏膜扁平苔蘚的報道并不少見，林勵等報道過1例患者在種植鈦合金假牙后出現口腔及皮膚泛發扁平苔蘚，其斑貼試驗顯示水果酸鈦(+)，但心臟支架術后出現口腔及四肢扁平苔蘚的未見報道。本例患者于冠脈支架術后20天出現典型的扁平苔蘚皮損，推測皮損的出現可能與植入支架的材質有關。該患者植入的是Xience支架，主要由鈦材料制成。目前研究顯示鈦球-球窩接頭早期主要并發癥之一是金屬沉著現象，金屬磨損產生鈦顆粒可播散至到體內遠處組織[1，2]。小型豬動物模型研究表明，鈦顆粒存在于緊鄰下頜骨中牙植入物的骨骼內，隨后出現在遠處的組織中[3]。金屬沉著引起兩種主要類型的組織反應：一種是非特異性巨噬細胞介導的肉芽腫反應，另一種是具有免疫記憶功能的T細胞介導免疫反應[4]。 推測本例患者放置于冠狀動脈內的3個支架可能因血流的沖擊作用造成了鈦顆粒的釋放，隨后到達遠處組織，鈦表面的緩沖區被破壞從而引起免疫應答，這可能是本例患者的皮損發生機制之一。

隨著心臟支架的廣泛應用，支架的不良反應如支架內血栓形成、血管再狹窄等已經開始引起有關學者的關注，同時我們也要警惕皮膚病的發生。