手足口病甲損害臨床分析

錢 革 郭 武 吳鄧婷 季 江 劉 濤 吳劍波

1河南省兒童醫院皮膚科，河南鄭州，450000；2蘇州大學第二附屬醫院皮膚科，江蘇蘇州，215004；3空軍軍醫大學唐都醫院皮膚科，陜西西安，710038；4武漢大學中南醫院皮膚科，湖北武漢，430071

手足口病(hand-foot-mouth disease, HFMD)是一種常見的兒童病毒感染性疾病，臨床表現以發熱和手、足、口腔、肛周等部位的丘疹、水皰為主要癥狀。2000年，國外學者首先報道HFMD痊愈后延遲出現甲脫落[1]，自2013年國內陸續開始出現手足口病相關甲改變的報道[2]。目前報道的甲損害包括米斯線(Mee’s線),甲橫溝(Beau’s線)和甲脫落(onychomadesis)等[3]。為進一步了解HFMD甲改變的特點及與HFMD肢端指(趾)部位皮疹的關系，本研究對480例兒童HFMD 的臨床資料進行總結。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 收集2016年6月30日至2019年6月30日在河南省兒童醫院、第四軍醫大學唐都醫院、蘇州大學第二附屬醫院和武漢大學中南醫院皮膚科門診確診的兒童手足口病患者480例。所有患兒手足口病經治療后均連續隨訪半年，整理患兒確診時全身和指(趾)皮損分布情況和數目，并有照片記錄。隨訪時詳細記錄甲損害發生的時間、類型、數目和分布，并拍照記錄。治療結束后每周復診1次(現場或者微信方式)，連續觀察3個月。甲損害出現后或者3個月內無甲損害患者，每月隨訪1次，共半年。

排除標準：(1)先天性、外傷、服藥和嚴重內科疾病引發的長期或暫時性的甲損害；(2)濕疹和銀屑病等皮膚病伴甲病變；(3)有剝甲或咬甲習慣。

本研究通過河南省兒童醫院醫學倫理委員會批準(2020-K-010)，患兒家長均簽署知情同意書。

1.2 方法 總結上述患者的臨床資料包括HFMD的皮疹分布情況、指(趾)皮疹分布特征，甲損害特點，分析甲損害數目與HFMD皮疹分布范圍的相關性。

1.3 統計學方法 運用SPSS 19.0軟件，不同組別內甲損害出現的指趾數目的比較采用χ2檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 一般情況 480例患兒中，男298例，女182例，年齡7個月～11歲，平均(36.2±18.6)個月。58例(12.1%)出現甲損害，其中1～3歲36例(62.1%)；3～6歲12例(20.7%)；6～11歲10 例(17.2%)。

2.2 HFMD的皮疹情況 58例出現甲損害的HFMD患者中，21例具有典型的肢端紅斑、丘皰疹、口周/肛周水皰以及口腔黏膜或舌面出現水皰或淺表糜爛的癥狀，占36.2%；超越肢端部分或者全身性紅色丘疹、丘皰疹、水皰37例，占63.8%。發熱47例，占81.0%，持續1～3天，體溫37.5～39℃。手足口病發病到出現甲損害的時間為(31.8±13.6)天。

58例發生甲損害的HFMD患兒中，共445指(趾)發生甲變化，占38.4%。發生甲損害的手指有261個，足趾184個。其中，發生在手中指89個(34.1%)，拇指68個(26.1%)，環指47個(18.0%)，食指37個(14.2%)和小指20個(7.6%)。發生在足部大拇趾65個(35.3%)，第三趾 50個(27.2%)，第二趾 39 個(21.2%)，第四趾 20個(10.9%)，小拇趾10 個(5.4%)。

發生在指(趾)，且皮疹(紅斑、丘皰疹或水皰)數目小于5個的指(趾)為606個，其中出現甲損害的指(趾)有106個(17.5%)；出現皮疹數目為5～10個的指(趾)有317個，其中發生甲損害的指(趾)有151個(47.6%)；出現皮疹數目為10個以上的指(趾)有237個，其中發生甲損害的指(趾)有188個(79.3%)。

2.3 HFMD甲損害情況 本研究發現甲損害主要有3種表現：米斯線(甲乳白色橫線或黃白色空鼓區)，甲橫溝和甲脫落(部分和全甲)(圖1)。發生甲乳白色橫線的甲損害的指(趾)有7個，占發生指(趾)甲變化的1.6%；發生黃甲或者部分黃色空鼓有18個，占4.0%；發生Beau’s 線有23個，占5.2%；發生甲板與甲床部分剝脫和全甲脫落的指(趾)397個，占89.2%。

圖1 手足口病甲損害：右手拇指甲脫落，近端甲完全與甲床分離；左手食指和右手中指出現橫形凹陷的溝線(甲橫紋)；左手環指甲出現橫形白紋(米斯線)

甲損害始于甲近端，少數病例始于甲側緣。多數患兒只表現為上述三種甲損害的一種。50例患兒只出現甲脫落，占86.2%；2例患兒只出現甲橫溝，占3.4%，1例患兒只出現米斯線，占1.7%。2例同時出現甲脫落和甲橫溝，占5.2%，1例同時出現甲橫溝和米斯線，占1.7%。2例患兒同時表現甲脫落、甲橫溝和米斯線，占1.7%。少數患兒出現甲損害的演變過程，即初為甲板乳白色或黃白色點、橫線和空鼓區，部分逐漸演變為Beau’s線，其后進展為甲板與甲床部分剝脫。1例患兒可同時出現三種甲損害表現(圖1)。甲損害從甲近端開始、逐漸向遠端剝離，最后全甲脫落。全甲脫落后露出健康甲板。

2.4 治療方法和預后 58例患兒甲損害后未予治療，半年后所有患兒均可長出健康指(趾)甲。2例患兒出現外傷性甲下出血，經修剪和給予相應保護后均可長出健康甲。指甲損害出現至長出健康甲，需6～8周；趾甲損害出現至長出健康甲，需8～16周。

3 討論

手足口病具有較高的發病率，主要發生于夏、秋季節，因柯薩奇病毒、腸道病毒71 等腸道感染所致。手足口病引起的甲變化主要包括米斯線(甲乳白色橫線或黃白色空鼓區)，甲橫溝和甲脫落(部分和全甲)[3]，其中甲脫落是HFMD主要的表現形式。米斯線是甲上的橫形白紋，長度不等，或呈黃白色斑點；甲橫溝是甲板出現橫形凹陷的溝線，兩種變化均隨甲的生長向遠端移動。甲脫落是甲近端部分或者完全與甲床脫離。手足口病的甲變化從近端開始，逐漸向遠端發展，隨著甲向上方生長，病甲漸脫離甲床，并一直向遠端生長，直至脫落。目前，有關手足口病甲損害的發生率報道較少，個別研究顯示，某個時間、某個地區會突然出現手足口病甲損害增多的情況，甚至出現流行的情況。本研究收集近3年的多個代表性地區480例門診手足口病患兒，發現12.1%的手足口病患兒會最終出現甲損害，基本能夠反映出當前我國手足口病后甲損害發生的水平。目前，手足口病引起甲病的原因尚不清楚,文獻報道與發生甲損害相關的腸道病毒包括埃可病毒3、4、9,柯薩奇病毒A5、A6、A10、A16、B1、B2、B3、EV17,其中以柯薩奇病毒A6和A10為多。由于引發手足口病的腸道病毒種類在某些時間段、某些地區可能會存在較大差異，因此手足口病甲損害發生率可能會出現一定的波動。

HFMD 引起甲受損與甲母質的受到損傷有關，但具體的致病機制目前尚不明確。損傷的程度一般認為較輕，沒有對甲母質和甲板造成永久性破壞。HFMD引發甲的損傷程度不同，結合本研究報道和既往文獻報道，甲脫落是手足口病最主要的表現形式[4]。一般來說，一個患者只表現一種甲損害的形式。但是，本研究發現極少數患者可以同時表現兩種或者兩種以上的甲損害形式。這說明，在同一個患者不同指(趾)甲可能受到HFMD的損傷程度有一定區別。關于HFMD相關甲損傷的病理機制，目前主要存在3種觀點：①甲母質功能受抑制可能與甲周皮疹的炎癥直接蔓延，波及至甲母質有關；②柯薩奇病毒在病甲處復制、繁殖直接引起甲損傷；③HFMD嚴重的全身性的炎癥因子影響甲母質功能導致甲營養不良[5]。正如臨床所表現的，手足口病引發甲損害的程度多造成甲脫落，但是，如果HFMD癥狀較輕，少數指(趾)甲損害的程度較輕，可能出現米斯線或者甲橫紋。極個別的時候，會同時出現輕重程度不一的損害。如圖1所示患者指甲同時出現米斯線、甲橫溝和甲脫落。這進一步說明，手足口病的甲損害可能是一個從輕到重的譜系變化。多數情況下，HFMD對于所有指(趾)甲損害的程度一般是一致的。但是，在極個別的情況下，同一患者，甚至同一手足部位可能會同時出現甲損害程度不一的情況，這需要值得關注。

手足口病的甲變化，多無自覺癥狀，一般不需要治療，預后較好。本研究發現極少數(2例)患者由于擦、碰等原因，出現外傷性甲出血。所以當患兒出現甲脫落時，要及時處理，并加強相應甲的保護。

綜上所述，手足口病后甲損害，變化多樣，值得臨床充分重視并進一步深入研究相關機制。