老年住院患者跌倒傷害的危險因素研究

陳海蓮，陳 曦，華海平，靳辭辭，黃 鑫

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

隨著社會人口老齡化的發展，老年住院患者跌倒已成為醫護人員以及患者家屬所要面臨的重要安全問題之一。國際醫療機構認證委員會(JCI)將識別患者安全風險列入國際患者安全目標。跌倒已成為65歲以上老年患者的主要傷害，37.5%跌倒患者存在服藥史和活動受限，其中25%患者出現嚴重的跌倒傷害，如骨折、顱腦損傷[1]。約30%院內跌倒事件引起了不同程度的物理損傷，這不僅增加患者的住院費用，延長患者的住院時間，更降低了老年患者的生活質量和康復信念[2]。2016年全國疾病監測系統死因監測數據顯示，我國65歲及以上老年人跌倒病死率為50.02/10萬，且隨著年齡的增長,跌倒病死率呈急劇上升趨勢，跌倒死亡是65歲以上老年人群因傷害致死的第一位死因[3]。本研究通過對65歲以上住院老年患者發生的跌倒事件進行回顧性分析，探究跌倒傷害程度及危險因素，以期為降低跌倒傷害程度、保證患者安全提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：浙江大學醫學院附屬第二醫院住院期間跌倒患者，年齡≥65歲。排除標準：跌倒傷害事件不發生于病區護士可控范圍內，如外出檢查或請假外出時發生的跌倒；跌倒傷害經過不清晰，無法進行數據分析的患者。2014年1月至2019年12月，符合納入和排除標準患者161例。

1.2 方法

1.2.1調查工具

結合臨床特點設計調查表，內容包括性別、年齡、住院科室、跌倒危險分級、跌倒時間、跌倒地點、致跌倒首要原因、跌倒傷害程度。跌倒危險分級采用Morse跌倒評估量表[4]評估，0～44分為低中危，≥45分為高危。致跌倒首要原因根據Morse跌倒評估量表分為超過一個醫學診斷、使用行走輔助器具、使用特殊藥物、意識狀態改變、步態虛弱及平衡改變，考慮不良環境因素的直接作用，增加不良環境因素為致跌倒首要因素，包括地面濕滑不平整等。跌倒傷害程度采用跌倒后的受傷害程度參考安全性事件分級(National Patient Safety Agency，NPSA)[5]評估，無：沒有傷害；輕度：任何需要額外觀察或監護治療的患者安全事件，以及導致輕度損傷，如跌倒導致的擦傷、少量出血、腫脹和疼痛；中度：任何導致適度增加治療的患者安全性事件，以及結果顯著但沒有永久性傷害，如失血過多、需要縫合、意識喪失、中等頭部創傷、裂傷、挫傷和血腫；嚴重：任何出現持久性傷害的患者安全性事件，如骨折、硬膜下血腫、嚴重頭部創傷和心搏驟停；死亡：任何直接導致患者死亡的安全性事件。

1.2.2調查方法

通過醫院護理不良事件呈報系統，結合患者跌倒事件經過的研讀，按調查表提取調查對象的臨床資料。

1.2.3統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析與處理，數據采用頻數、百分數表示，并采用非參數檢驗、二分類Logistic回歸進行數據分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年住院跌倒患者一般資料及跌倒不同傷害程度危險因素的單因素分析

本組161例患者發生跌倒，跌倒傷害程度中無傷害60例、輕度傷害46例、中度傷害34例、重度傷害21例，未發生因跌倒致死亡病例。在不同跌倒傷害程度中，無傷害和輕度傷害不需要或只需要簡單觀察治療，且不影響患者住院時間；中度傷害和重度傷害需要增加較多的治療，如縫合、手術等，導致患者住院時間的延長。因此，將跌倒傷害程度中無傷害或輕度傷害的患者106例歸為一組，中重度傷害的患者55例歸為另外一組。老年住院患者一般資料及跌倒不同傷害程度危險因素的單因素分析見表1。

表1 老年住院患者一般資料及跌倒不同傷害程度危險因素的單因素分析 例(%)

表1(續)

2.2 老年住院患者跌倒傷害程度危險因素的多因素分析

Logistic回歸分析變量名稱及賦值見表2。危險因素的多因素分析結果見表3。

表2 Logistic回歸分析變量名稱及賦值

表3 老年住院患者跌倒傷害程度危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年住院患者跌倒傷害現況分析

本研究結果顯示，在161例老年住院跌倒患者中，跌倒傷害程度中無傷害60例、輕度傷害46例、中度傷害34例、重度傷害21例。同時，男性患者跌倒發生高于女性患者，跌倒易發生于較年輕老年患者，內科患者跌倒發生高于外科患者，跌倒危險分級能較好的預測跌倒發生，高?；颊吒装l生跌倒，夜間跌倒發生高于白天，跌倒地點多為病室和衛生間。致跌倒首要原因有超過一個醫學診斷、使用行走輔助器具、使用特殊藥物、步態虛弱及平衡改變、意識狀態改變及不良環境因素，其中步態虛弱及平衡改變導致跌倒發生最高，次之為使用行走輔助器具，第三為意識狀態改變。從中提示，老年住院患者跌倒傷害偏輕，多為無傷害或輕度傷害，且呈現一定特點。

3.2 老年住院患者跌倒中重度傷害危險因素的分析

3.2.1年齡

本研究結果顯示，跌倒致中重度傷害在65～75歲年齡段占比最高，為61.8%(34/55)，年齡越低發生中重度傷害的占比越高，OR=1.773，95%CI(1.186，2.650)。在中國醫院協會將跌倒納入十大安全目標管理的大背景下，醫護人員使用各種量表對跌倒風險進行評估。所以，對高齡患者進行早期篩查、防跌倒宣教、照顧者陪護等措施的介入，能較好的預防高齡患者的跌倒傷害。低齡老人因剛從中年步入老年，大部分住院前身體狀況良好，無明顯體能虛弱，容易產生“不服老”的心理，而這種“不服老”的心理使其過高地估計了自己的生活自理能力，因此在從事能力范圍以外的活動時更容易遭受跌倒意外。且低齡老年患者活動時多無家屬陪同，患者對防跌倒宣教的重視程度不足，且某些高風險行為較難被篩查出，如Morse評分中高估自己能力、忘記自己受限制等，給低齡老年患者發生中重度跌倒傷害埋下隱患。因此，對于Morse評分≥45分，存在“不服老”心態的低齡老年患者，需加強患者及陪護的跌倒防范健康教育，提供安全就醫環境，準確評定日常生活自理能力，幫助患者轉變角色，使其認識到老年的行為特征；針對Morse評分<45分，但存在潛在致跌倒因素，如有頭暈、心律失常等病史的低齡老年患者，也須有針對性地進行跌倒防范知識的宣教，安排陪護人員，落實各項跌倒防范措施。

3.2.2意識狀態改變

本研究結果顯示，意識狀態改變所致跌倒發生較低，為11.2%(18/161)，但意識狀態改變導致跌倒中重度傷害例數高于意識狀態改變導致跌倒無傷害或輕度傷害例數，OR=6.575，95%CI(3.082，14.029)。意識狀態的改變，多由疾病因素影響，本研究中導致跌倒傷害的意識狀態改變主要有心源性疾病及神經源性疾病，可導致黑矇、短暫性腦缺血發作、阿斯綜合征、迷走神經反射性暈厥等。但這類癥狀并非持續性癥狀，其可出現在住院期間的各個時間段，對預防造成了很大的困難。除疾病因素導致的意識改變外，在老年人完成下蹲、站起等動作時存在體位性低血壓可能，可使收縮壓下降<30 mmHg或舒張壓下降<20 mmHg，導致意識喪失和姿勢不穩[6]。老年患者意識改變發生跌倒時，難以控制先接觸地面或障礙物的身體部位，并且無力抓扶輔助器具，這種缺乏自身保護的跌倒姿勢使患者更容易發生血腫、挫裂傷、骨折等中重度傷害[7]。因此，需加強醫護人員對有心腦系統疾病病史老年患者的評估和關注，并在改變體位后早期發現預警信號，如黑矇、頭暈、心慌、胸悶、血壓升高或降低等，及時提供合理的建議，實施防跌倒措施，避免發生跌倒傷害。對癥狀發作頻繁的患者要求家屬床旁陪護。

3.2.3步態虛弱及平衡改變

本研究結果顯示，因步態虛弱或平衡能力改變所致跌倒比例為54.7%(88/161)，中重度傷害組因步態虛弱或平衡能力改變所致跌倒占比較高，達到65.5%(36/55)，OR=3.192，95%CI(1.857，5.486)。人類的平衡能力分為靜態平衡和動態平衡兩種，平衡能力受損被視為老年人跌倒發生的一個重要預警信號[8]。研究表明，隨著年齡增加，下肢肌肉力量減弱將導致平衡下降、步態異常、活動減少[9]。本研究回顧老年患者跌倒事件經過，發現部分患者存在“腿發軟”“不能動了”“抬不動腿”“失去平衡”等；另外，老年患者排便時呈現出一種“后坐式”的下蹲姿勢，并且下肢各關節較早出現制動，站起時也以“后坐式”的方式從最低點站起，暴露出下肢蹬伸力量不足的缺點，老年人完成蹲起動作時對動作的控制能力弱，易出現跌倒[10]。這種伴有抬腿及邁步幅度降低、關節活動度下降的老年虛弱狀態，使患者在面對環境改變或體位改變時，不能通過及時的步態及姿勢調整來保持體態平衡，發生不能控制姿勢的跌倒，從而更易發生中重度傷害。因此，需要為老年患者提供安全的就醫環境，避免鞋底過厚過軟，保證坐便器高度適中、保持地面平整干燥、減少活動路徑上的障礙物。同時在康復師指導下對患者進行步態及平衡力訓練[11]，提高下肢力量及核心穩定性，以糾正虛弱狀態，提升平衡能力，預防跌倒傷害。

3.3 本研究的局限

研究結果顯示老年住院患者跌倒傷害程度總體較輕，多為無傷害或輕度傷害，但年齡(低齡)、意識狀態改變、步態虛弱及平衡改變是導致老年住院跌倒患者傷害加重的危險因素。但本研究樣本量偏小，且為單中心數據，存在一定的局限性。未來可進行多中心大樣本量的研究，以進一步驗證本研究結果。