電針及中藥濕熱敷治療聯合腰椎核心穩定性訓練在慢性非特異性腰痛患者中的應用研究

黃麗晴，吳春苗，宋燁飛，葉 曦

杭州市中醫院，浙江杭州 310007

慢性非特異性腰痛(chronic nonspecific lowback pain,CNLBP)是指持續3個月以上原因不明的慢性脊柱疼痛綜合征，臨床表現為腰部、臀部和腰骶部或伴有腿部的疼痛[1]。慢性腰痛病程長，恢復慢，復發率較高[2]。目前治療CNLBP的方法有推拿、中醫中藥、針灸等，但療效不一，易復發[3-5]。國外研究發現，骨盆及脊柱的不穩定是引起慢性腰痛的主要原因[6-7]。核心穩定性訓練是針對身體核心肌群的穩定性、力量、協調性等進行訓練,以促進核心肌群穩定[8]。本研究對CNLBP患者給予電針及中藥濕熱敷治療并聯合腰椎核心穩定性訓練干預，以期在緩減CNLBP患者腰痛程度上提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得杭州市中醫院倫理委員會審核批準。納入標準：杭州市中醫院康復科住院患者，符合CNLBP的診斷標準[9]，年齡20～65歲，預計住院時間>4周；患者意識清楚，理解、交流無障礙，能配合醫護治療的指令；患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：妊娠、哺乳期婦女,不適宜參與運動訓練者；存在骨質疏松癥、脊柱腫瘤等破壞性病變，患有嚴重的心腦血管、腎臟疾病者；近3個月內有脊柱手術病史者；腰背部局部皮膚有瘡瘍膿腫、皮膚出現變態反應者，已進行其他方式治療(如口服止痛藥、推拿等)者。脫落標準：不能按時堅持訓練者，因病情變化必須采取緊急措施者，私自改變治療計劃無法評定療效者，治療后出現皮膚變態反應及燙傷者。2018年1月至12月，符合納入和排除標準的患者72例，采用國際隨機字母表法分為對照組及觀察組各36例，干預過程未發生脫落病例。兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1對照組

采取電針及中藥濕熱敷常規治療。

1.2.1.1 電針治療

參照《針灸治療學》[10]有關腰痛章節的取穴，取腰陽關、腎俞、大腸俞、環跳、委中、阿是穴等腧穴。操作方法: 安置患者俯臥位，由針灸醫生予上述穴位皮膚常規消毒后，采用0.3 mm×40.0 mm毫針直刺進針后行提插、捻轉平補平瀉手法，針刺得氣以酸、麻、脹、重為度，得氣后毫針針柄接電針治療儀，選用連續波，電流強度以患者能耐受為度，頻率在5 Hz，留針30 min。每日1次，每周5 d，4周為1個療程。施針后護士觀察患者的面色、反應等，如出現暈針、滯針等癥狀及時采取相應措施，癥狀緩解后繼續治療。

1.2.1.2 中藥濕熱敷治療

患者電針治療畢即行中藥濕熱敷治療。中藥方:制乳香10 g，赤芍30 g，伸筋草30 g，牛膝15 g，當歸15 g，香附10 g，艾葉40 g，透骨草20 g，制沒藥10 g，桂枝10 g，紅花10 g，川穹90 g。操作方法:將上述中藥裝入大小為25 cm×20 cm的無紡布袋中制成藥袋，放入不銹鋼煎藥鍋內加冷水3 000 ml浸泡20～30 min，將70 cm×30 cm規格的毛巾3條放入煎藥鍋中一起煎煮，煮沸后再煮20 min，戴防高溫手套取出毛巾擰至半干，待溫度降至38～42℃，攜至病房，患者取合適的體位，暴露敷藥部位，身下墊防水中單，取3條濕熱毛巾敷于腰臀部，用中單包裹20 min，每日1次，每周5 d，持續4周。熱敷時注意觀察有無出現藥物變態反應及燙傷情況，若出現異常情況即停止治療，遵醫囑給予抗變態反應治療及燙傷處理。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上給予為期4周的腰椎核心穩定性訓練。在電針及中藥濕熱敷治療后由康復科護士評估患者疼痛部位、性質及疼痛程度，指導患者于病床上行腰椎核心穩定性訓練，首次訓練時告知患者每個訓練動作的目的、配合要點及注意事項，訓練中患者主訴疼痛，及時評估，視覺模擬評分法(VAS)[11]評分>4分暫停訓練，采取臥床休息避免訓練加重疼痛，VAS評分≤4分后繼續訓練治療。具體訓練方法如下。交替屈髖踢腿訓練：患者仰臥位，保持脊柱中立位，交替抬腿主動屈髖-伸腿，10個動作一組，每2～3 s一個動作，重復2組。骨盆感知與控制能力訓練：患者仰臥位，雙手臂伸展與肩同高，屈膝，雙足踩于床面，抬高臀部，腰背部緊貼床面避免抬起，維持8～10 s,再緩慢放下，10個動作一組, 重復2組。臀橋訓練：患者仰臥位，雙手抱胸前，雙足踩于床面,膝關節呈90°彎曲，雙腳發力，將臀部抬起,腰背部離開床面,使大腿與身體呈一條直線，收緊臀部肌肉，保持8～10 s，緩慢放下，做10個動作。貓式伸展訓練：患者俯臥位，雙手及膝關節支撐床面，手臂和大腿垂直床面，保持脊柱中立位，呼氣時腹部與盆底肌收緊，緩慢將背部向上拱起，感受背的伸展，同時將臉轉向下方，維持姿勢做3～5次呼吸，然后再吸氣，慢慢的將腰背部向下壓，使背部脊柱呈向下彎曲的曲線，頭部慢慢抬起，維持姿勢并做3～5次呼吸，做10個動作。跪姿撐地訓練：雙手及膝關節支撐床面，手臂和大腿垂直床面并保持脊柱中立位，抬起一條腿向后推，同時抬起對側的手臂，指向身體的前方，感覺到背部的伸展，盆底肌、腹肌收縮，軀體與床面平行，保持5～8 s，同樣方法換對側肢體完成以上動作,共做10個動作。全程保持身體穩定，保持自然呼吸，避免屏氣，每組訓練間隙休息2 min。每日1次，每周5 d，持續4周。

1.3 觀察指標

治療前、治療4周后，由康復治療師及康復專科護士采用腰椎功能障礙指數(ODI)、腰椎功能評分(JOA)、VAS對患者進行評估；治療4周后由醫生評估患者療效。

1.3.1ODI

該指數涵蓋了性生活、社會生活、旅游、睡眠質量、行走、坐位、站立、痛感、自理能力、提物能力10個方面的問題，每個問題有6個選項，分別賦分0～5分，總分0～50分，分數高低代表腰椎功能障礙的程度，分數越高功能障礙越嚴重[12]。

1.3.2JOA

JOA涵蓋了腰痛的主觀癥狀、臨床體征及日常活動受限度3個方面，主觀癥狀包括疼痛程度、外周神經狀態、步態3個問題，每個問題有4個選項，分別賦分0～3分，總分0～9分；臨床體征包括直腿抬高測試、運動障礙、感覺障礙3個問題，每個問題有3個選項，分別賦分0～2分，總分0～6分；日常活動受限度包括平臥翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、行走、提重物7個問題，每個問題有3個選項，分別賦分0～2分，總分0～14分。JOA滿分29分，分數越低功能障礙越重[13]。

1.3.3VAS

在標有0～10數字的直尺上，由患者說出代表自己疼痛程度的位置，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛[11]。

1.3.4療效判定

參照《中醫病證診斷療效標準》[14]評價痛癥的療效。無效：患者無法正常活動，睡眠及生活受到極大影響，且仍存在疼痛；有效：患者基本可正常活動，疼痛減輕、腰椎功能顯著改善，且睡眠及生活輕微受到影響；顯效：患者活動正常，主觀無疼痛感、腰椎活動正常，睡眠及生活輕微受到影響。有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后腰椎功能及VAS評分的比較

兩組患者治療前腰椎功能及VAS評分的比較見表2。治療后觀察組ODI、JOA、VAS評分優于對照組，見表3。

表2 兩組患者治療前腰椎功能及VAS評分的比較

表3 兩組患者治療后腰椎功能及VAS評分的比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床療效比對照組更佳，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

3 討論

3.1 電針及中藥濕熱敷治療CNLBP的效果分析

中醫把腰痛歸納到“痹癥”范疇，因外傷、久坐、起居不慎等導致腰部經脈不暢，氣血運行失調，氣滯血瘀至脈絡拘急，腰府失養致腰痛[15-16]。從生物力學角度分析慢性腰痛，認為是由于生活工作姿勢不當、運動損傷、腰椎退行性改變等使脊椎周邊肌群功能下降，維持脊椎節段間的穩定性降低，從而引發腰痛[17]。目前臨床上對CNLBP患者采用電針及中藥濕熱敷治療，電針是在針刺腧穴“得氣”后，在針上通接近人體生物電的微量電流，以治療疾病的一種療法。現代研究表明，針刺可興奮深部的各類感受器，調節痛覺的反射活動；針刺亦可提高中樞性5-羥色胺、乙酰膽堿等神經遞質及血液中嗎啡類物質的含量，從而抑制疼痛[18]。同時，電針連續波能夠促進患者痛閾的提高，抑制疼痛刺激引起的反應，以發揮鎮靜止痛的作用。中藥濕熱敷通過熱力的作用使藥液滲透入肌層，增強局部血液循環，促進致炎、致痛化學物質的消散。藥物組方中的紅花、艾葉、赤芍、香附等中藥具有溫經散瘀，活血通絡等功效[19]。兩者聯合治療對CNLBP有較好的疼痛控制作用，但由于未根本改變脊椎節段間的穩定性，導致不能有效地改善腰椎功能，因而其療效持續時間短，腰痛容易復發。

3.2 電針及中藥濕熱敷治療聯合腰椎核心穩定性訓練能提高CNLBP患者臨床療效

本研究結果顯示，觀察組治療4周后，ODI、JOA、VAS評分優于對照組(P<0.01)，臨床療效亦優于對照組(P<0.05)。分析可能原因，患者經過電針及中藥濕熱敷治療后，緩減患者疼痛程度，從而為患者開展腰椎核心穩定性訓練提供基礎。訓練前，先評估患者情況，根據VAS評分確定疼痛程度給予有效的疼痛管理，可避免患者在訓練過程中因疼痛而害怕訓練的情況發生，最大限度地激活軀干核心肌群的功能。有序訓練時，其中交替屈髖踢腿訓練中腹肌是主要的目標鍛煉肌肉，屈髖鍛煉了髂腰肌和股直肌，穩定骨盆，防止骨盆前傾。骨盆穩定性直接影響脊柱的姿勢，骨盆感知與控制能力訓練時，用力收腹、提臀，使腹肌、盆底肌群及大腿肌群得到強化鍛煉，使骨盆穩定性增強。臀橋訓練時伸展脊椎，全身多個肌肉受力，活動時肩胛骨收緊，豎脊肌發力，脊柱呈拱形，股四頭肌穩定膝關節和骨盆，腘繩肌與臀大肌分別幫助大腿的伸展與伸髖，并鍛煉了盆底肌和腹橫肌，進而保持骨盆穩定。貓式伸展訓練，模仿貓的動作，充分伸展背部，增加身體的靈活性，呼吸時腹肌與盆底肌收緊，可以強化盆底肌的鍛煉，改善其功能。跪姿撐地訓練時，背部伸展肌、腹肌(腹內斜肌、腹外斜肌、腹直肌)、盆底肌和膈肌同時收縮，負荷集中在腹部和伸展肌群，增強脊柱的核心穩定性。各組動作訓練時，配合呼吸吐納[20]，有針對性地鍛煉了保持腰椎穩定性的深層肌群和維持腰椎活動的淺層肌群，使核心肌群間的協同用力增強，有效提高了腰部的穩定力量和腰椎活動方向控制力，從而改善患者腰椎功能，緩減疼痛程度，提高臨床療效。

3.3 本研究不足

本研究觀察時間短，不能明確治療效果的持續性，如時間允許，應在治療后給予延伸護理，定期隨訪，觀察訓練后復發情況，以明確治療方法的遠期療效。