外展外旋自主復位法與手牽足蹬法治療肩關節前脫位的療效比較

歐陽崇志， 鄭曉輝， 楊達文， 吳文正， 楊銳敏， 譚能賢

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405）

肩關節脫位是臨床中最常見的關節脫位，占全身大關節脫位的40%～60%，而肩關節前脫位占肩關節脫位95%～97%，肩關節前脫位的復位方法多種，復位成功率為60%～100%[1]；盡管已有大量的肩關節前脫位復位技術被描述，但對患者進行引導和患者自我執行的自主復位方法描述并不多[2-5]。為進一步探索外展外旋自主復位法治療肩關節前脫位的療效，本研究將廣州中醫藥大學第一附屬醫院收治的60 例急性肩關節前脫位患者隨機分為2 組，分別使用外展外旋自主復位法（觀察組）及手牽足蹬復位法（對照組）進行復位治療，并對兩者的臨床療效進行了比較，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2017年1月至2019年8月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院就診的符合納入要求的60 例肩關節前脫位患者作為研究對象。采用隨機數字表將患者隨機分為外展外旋自我復位法組（觀察組）和手牽足蹬復位法組（對照組）。

1.2 納入標準①所有患者均在復位前進行肩關節正位、穿胸位片的X 線檢查，明確診斷為肩關節前脫位；②從受傷到復位時間在24 h 內；③年齡在18～65 歲；④傷后未使用鎮痛類藥物；⑤傷前肩關節活動功能無受限的患者。

1.3 排除標準①合并嚴重的心腦血管疾病或中風后遺癥患者；②合并肱骨上段骨折的患者；③合并患肢神經血管損傷的患者；④合并精神類相關疾病的患者；⑤依從性差，不能配合治療的患者；⑥既往肩關節活動受限障礙或有肩部損傷病史的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用手牽足蹬（Hipporactes）復位法治療。患者仰臥位，復位者站立于患者的患側，術者握住患肢的腕部，用近患肢側的足部蹬住腋部，緊貼患側胸壁；將上臂外展位沿上肢縱軸持續牽引，并逐步外旋，牽引過程中肩部逐漸內收，足跟部向外側推頂肱骨頭，聞及“入臼”聲或捫及“入臼”感后，檢查Dugas征陰性，無方肩畸形；再行肩關節正位、穿胸位X 線檢查確認是否復位成功。

1.4.2 觀察組 采用外展外旋自主復位法治療。術者先示范肩關節前脫位外展外旋自主復位方法，患者理解掌握后，采用仰臥位，放松狀態，患肢先屈曲肘關節，患肩逐步外展外旋上舉（呈“梳頭發姿勢”），聽到患者肩關節“入臼”響聲后，檢查Dugas征陰性，無方肩畸形，行肩關節正位、穿胸位X線檢查確認復位完成。

1.4.3 制動時間及注意事項 2 組患者復位成功后用三角巾將患肢懸吊于胸前位制動休息1 個月。若無入臼感及搭肩試驗、方肩畸形仍為陽性者，復查X線確認后改用其他方法進行復位。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛程度 采用視覺模擬量表（VAS）評分觀察2組患者復位前及復位過程中的疼痛程度，復位前VAS 評分時間點為患者到達急診室時疼痛水平；復位過程中的VAS 評分為患者完成復位以后，對整個復位過程中的任何一刻所感受到的最大疼痛程度時的評分。

1.5.2 復位所用時間 從復位動作開始至復位完成（聞及或捫及入臼聲）的整個過程所用時間，記錄時要求精確到秒。

1.5.3 復位成功率 觀察2 組患者的一次復位成功率情況。

1.5.4 復位并發癥 觀察2 組患者復位并發癥情況，包括醫源性骨折、神經損傷、血管損傷和皮膚撕裂等。

1.6 統計方法采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料用均數 ± 標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者基線資料比較觀察組30 例患者中，男27 例，女3 例；年齡18～65 歲，平均年齡（28.07 ± 9.58）歲；復發性肩關節脫位6 例，初次肩關節脫位24 例；復位前VAS 評分為（7.87 ±1.11）分。對照組30 例患者中，男28 例，女2 例；年齡19～59 歲，平均年齡（29.05 ± 10.40）歲；復發性肩關節脫位5 例，初次肩關節脫位25 例；復位前 VAS 評分為（7.93 ± 1.14）分。2 組患者的性別、年齡和病情等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者一次復位成功率比較表1 結果顯示：觀察組患者的一次復位成功率為70.0%（21/30），對照組為80.0%（24/30）；組間比較，觀察組的一次復位成功率略低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組肩關節前脫位患者一次復位成功率比較Table 1 Comparison of one-time reset success rate in the anterior shoulder dislocation patients of the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2 組患者復位過程VAS 評分和復位時長比較表2結果顯示：觀察組的復位時長明顯短于對照組，復位過程肩部疼疼痛VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組肩關節前脫位患者復位過程VAS評分和復位時長比較Table 2 Comparison of VAS scores and reduction time in the anterior shoulder dislocation patients of the two groups （±s）

表2 2組肩關節前脫位患者復位過程VAS評分和復位時長比較Table 2 Comparison of VAS scores and reduction time in the anterior shoulder dislocation patients of the two groups （±s）

①P＜0.05，與對照組比較

組別觀察組對照組N/例30 30復位過程VAS評分（s/分）5.17±0.87①6.80±1.10復位時長（t/s）59.97±12.29①111.57±20.72

2.4 2 組患者并發癥發生情況在整個觀察過程中，2組患者均未出現醫源性骨折、神經損傷、血管損傷和皮膚撕裂等并發癥。

3 典型病例

患者張某，29 歲，男性，因跌倒致右肩關節前脫位。患者行外展外旋自主復位法治療前后對照見圖1。復位前肩關節正位片及復位前外觀照見圖1-a；復位過程見圖1-b ～d，患肢先屈曲肘關節，患肩逐步外展外旋上舉；復位后肩關節正位片及外觀照見圖1-e；復位后復查CT照見圖1-f。

4 討論

圖1 典型肩關節前脫位病例外展外旋自主復位法治療前后對照圖Figure 1 Illustration of abduction and external retation self-reduction technique for the treatment of typical anterior shoulder dislocation

肩關節脫位是骨科臨床常見疾病，其中絕大多數是前脫位。急性肩關節脫位，若能及時復位，可以減輕肌肉痙攣，降低神經與血管損傷等并發癥。復位的方法不僅要輕柔，而且最好是閉合復位[6]。肩關節脫位常用的復位方法較多，如Hippocraties 復位法、椅背復位法、肩胛骨復位法、外旋復位法、Kocher 復位法、BHM 自助復位法等。對于任何一種復位技術的優越性目前并沒有普遍的共識，復位方法的選擇通常取決于醫生的偏好和既往的經驗，但學者們普遍認為應盡快進行復位，以減輕疼痛和不適，并增加復位成功的可能性[7]。

手牽足蹬復位法是經典的肩關節脫位復位手法，其操作方便，常由一位操作者即可完成復位，復位成功率較高，但對于年輕強壯患者或者精神過度緊張、肌肉痙攣患者，需要的牽引力量較大，維持牽引時間較長。研究發現大力牽引往往導致患者疼痛加重，甚至出現神經血管損傷、關節軟骨損傷、肱骨近端醫源性骨折等，尤其是骨質疏松患者，采用暴力復位引起骨折的風險更高[8-9]；此外，長時間大力量的牽引對臨床醫師的體力來說也是一個較大的考驗。因此，手牽足蹬法的弊端及并發癥已被較多文獻報道，國外臨床已不推薦使用手牽足蹬法進行肩關節脫位復位[6，10]。

隨著對肩關節脫位機制認識的深入，患者對復位過程中疼痛管理的要求逐步提高，許多便捷、并發癥少、安全有效的肩關節脫位復位方法越來越受到患者和骨科醫師的青睞。本研究采用的外展外旋自主復位法由Kocher 復位法改良而來，由患者自主完成復位過程。研究結果顯示，外展外旋自主復位過程中的VAS 評分比手牽足蹬法復位組的低1.6分，這意味著患者復位過程的疼痛感較對照組輕，復位體驗好。患者疼痛程度的減輕，可能是由于自我復位技術可以讓患者控制復位過程，自主控制自己的肢體活動，積極參與復位過程，復位動作較輕柔，減輕了壓力和焦慮水平，也降低了肌肉緊張，故引起的疼痛更少[5，11]。同時，外展外旋自主復位法需要的復位時間較短，雖然其一次復位成功率略低于手牽足蹬法，但也達到了70%。此外，兩種復位方法均未出現相關并發癥。這些均提示了外展外旋自主復位法在肩關節前脫位的臨床治療中的應用具有較高的可行性、有效性和安全性。因此，筆者在臨床實踐中，對老年肩關節脫位合并嚴重骨質疏松患者，常采用肩關節外展外旋自主復位法進行復位以降低醫源性骨折的發生，并取得較好的復位效果。

綜上所述，外展外旋自我復位法有確切的療效，復位操作簡便，復位時間短，自主復位過程中疼痛輕、痛苦少，復位動作輕柔，可降低因暴力復位而導致的醫源性骨折和神經血管損傷的風險，對老年肩關節脫位合并骨質疏松患者具有較好的適用性，值得臨床推廣應用。