浮針治療肩關節周圍炎時效關系的臨床觀察

馬瑀彤， 畢海洋， 于楠楠， 劉征

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150040）

肩關節周圍炎簡稱肩周炎，俗稱五十肩，多發于50 歲左右的中老年人。該病是以肩關節慢性持續性疼痛，并伴有關節活動受限為主要臨床表現的病癥，給患者的日常生活及工作帶來極大的不便和困擾，其病理機制為肩關節囊及其周圍肌肉、滑囊等軟組織的慢性特異性炎癥[1-3]。筆者通過大量的文獻調研發現，浮針在本病的治療上療效確切且應用較為廣泛，但在治療頻率和行針掃散時間上有較大的差異。為了進一步確定最佳的治療方案，提高臨床療效，同時減少患者的痛苦和醫療資源浪費，筆者從時效關系出發，將治療頻率和掃散時間作為變量，觀察不同治療頻率和掃散時間對肩周炎療效的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取 2018 年 9 月至 2019 年 10 月在黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院病房及門診收治的91 例明確診斷為肩關節周圍炎的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為浮針掃散2 min 每日治療1 次組 23 例（A 組）、浮針掃散5 min 每日治療1 次組23例（B 組）、浮針掃散2 min 隔日治療1 次組23 例（C 組）和浮針掃散 5 min 隔日治療 1 次組22 例（D 組）。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照中華中醫藥學會制定的《中醫骨傷科常見病診療指南》[3]有關肩關節周圍炎的診斷標準。中醫辨證標準參照《中醫病證診斷療效標準》[4]。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②未接受過激素和封閉治療者；③認知能力正常能耐受治療者；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①年齡＞75 歲的患者；②體弱多病的患者；③不能耐受強烈針刺刺激或者有暈針病史的患者；④存在嚴重骨質病變的患者；⑤合并有嚴重原發性疾病或腫瘤的患者。

1.5 治療方法

協助患者取得適當體位，盡量保持坐位，暴露患肩，根據《浮針醫學綱要》[5]尋找患肌，即在運動中樞正常且機體處于完全放松的狀態下，呈緊張狀態、觸摸時患者有壓痛不適感，且醫者手下有緊繃僵硬感的肌肉[5-6]。囑患者主動活動肩部以明確疼痛部位，醫者用指腹以適當力度尋找激痛點以確認患肌，以疼痛最強烈處作為進針點，選定進針點后進行消毒，消毒范圍是以進針點為中心直徑5 ～8 cm 的區域。使用浮針進針器（南京派福醫學科技有限公司，規格：中號，醫療器械注冊證編號：蘇械注準20152270832，生產批號：20180422），將針尖置于距離進針點3 ～5 cm 處，與皮膚略呈20°的角度，對準進針點進針。注意避免刺傷淺表部位的血管、避免深刺，刺入約0.5 cm左右略達皮下結締組織層即可。進針結束后，持浮針沿皮下緩慢向前推送，并詢問患者有無疼痛或不適感。當軟管套全部埋入皮下后，進行掃散，手握針座，以拇指置于針座一側，食指和中指置于另一側并做交替搖擺使針體呈扇形在皮下掃散。同時，囑患者活動患肩，醫者施以抵抗約10 s，重復3 次，即再灌注活動。治療結束后，醫者一手固定軟管套，一手撤離針芯，將留置的軟套管用專用皮膚固定膠帶固定，留管6 ～8 h 后取出軟管套。

以上操作，A 組：每日1 次，掃散時間為2 min；B組：每日1次，掃散時間為5 min；C組：隔日1次，掃散時間為2 min；D組：隔日1次，掃散時間為5 min。各組均治療10 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 肩關節功能評分

分別于治療前和治療10 d 后應用肩關節功能評分（Constant-Murley 評分）對患者肩關節功能恢復情況進行評估[7]。包括以下4 個方面：疼痛（15 分）、肩關節活動范圍（40 分）、肩關節肌力（25 分）及日常活動（20 分）。恢復程度與肩關節功能評分成正比例關系。

1.6.2 血清一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）和中性粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）

分別于治療前和治療10 d 后，患者空腹時采靜脈血3 mL，離心并分離血清，應用酶聯免疫吸附法檢測患者血清NOS和GM-CSF 水平[8]，并進行對比。

1.6.3 X線影像學檢查

分別于治療前和治療10 d 后，檢查患者的患側肩關節正位X線片，并進行對比。

1.7 療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[4]進行療效評估。治愈：疼痛癥狀消失，活動功能恢復正常；顯效：疼痛明顯減輕，活動功能在一定程度上得以恢復；有效：疼痛稍有減輕，活動功能稍有恢復；無效：癥狀完全無改善。愈顯率=（治愈例數+顯效例數）/總例數× 100%。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者基線資料比較

表1 結果顯示：4 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明4組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 4組患者失訪情況比較

研究過程中，A 組失訪1 例，B 組失訪2 例。最終 A 組 22 例、B 組 21 例、C 組 23 例、D 組 22 例納入療效統計。

表1 4組肩關節周圍炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups （±s）

表1 4組肩關節周圍炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups （±s）

組別A組B組C組D組性別（N/例）男 8 1 0 12 8女15 13 11 14年齡（t/歲）最大66 70 68 67最小49 53 54 45平均年齡57.6±2.5 62.2±3.1 61.4±5.2 54.5±3.8病程（t/d）最短28 20 14 22最長239 216 197 234平均病程62.3±13.5 59.6±12.6 49.5±10.3 55.9±12.5

2.3 4組患者治療前后Constant-Murley評分比較

表2 結果顯示：治療前，4 組患者Constant-Murley 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，4組患者的Constant-Murley 評分均明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4 組患者的Constant-Murley 評分改善效果相當，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 4組肩關節周圍炎患者治療前后Constant-Murley評分比較Table 2 Comparison of Constant-Murley score in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 4組肩關節周圍炎患者治療前后Constant-Murley評分比較Table 2 Comparison of Constant-Murley score in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較

組別A組B組C組D組N/例22 22 21 21 23 23 22 22時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后疼痛8.16±1.54 13.96±1.48①7.39±1.43 12.12±1.34①8.21±1.55 12.96±1.92①7.79±1.32 11.76±1.65①肩關節活動范圍20.26±1.33 33.85±1.76①22.09±1.37 35.12±1.92①21.44±1.72 34.96±1.56①21.42±1.78 32.76±1.65①肩關節肌力14.93±1.45 23.56±1.38①12.88±1.37 22.19±1.12①10.67±1.45 20.96±1.77①14.43±1.97 24.76±1.62①日常活動10.43±1.42 17.97±1.13①12.09±1.87 18.12±1.34①10.96±1.64 16.96±1.92①11.76±1.35 19.76±1.65①

2.4 4組患者治療前后血清NOS水平比較

表3結果顯示：治療前，4組患者血清NOS 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，4 組患者的血清NOS水平均明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4 組患者的血清NOS 水平改善效果相當，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 4組肩關節周圍炎患者治療前后血清NOS水平比較Table 3 Comparison of the serum NOS level in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups before and after treatment [±s，c/（μmol·L-1）]

表3 4組肩關節周圍炎患者治療前后血清NOS水平比較Table 3 Comparison of the serum NOS level in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups before and after treatment [±s，c/（μmol·L-1）]

①P＜0.05，與同組治療前比較

組別A組B組C組D組N/例22 21 23 22治療前46.61±2.16 47.43±3.05 44.93±5.12 47.43±3.05治療后29.25±2.37①33.67±2.59①27.45±3.51①32.86±2.43①

2.5 4組患者治療前后血清GM-CSF水平比較

表4 結果顯示：治療前，4 組患者血清GMCSF 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，4 組患者的血清GM-CSF 水平均明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4 組患者的血清GM-CSF 水平改善效果相當，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 4組肩關節周圍炎患者治療前后血清GM-CSF水平比較Table 4 Comparison of the serum GM-CSF level in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups before and after treatment[±s，c/（μmol·L-1）]

表4 4組肩關節周圍炎患者治療前后血清GM-CSF水平比較Table 4 Comparison of the serum GM-CSF level in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups before and after treatment[±s，c/（μmol·L-1）]

①P＜0.05，與同組治療前比較

組別A組B組C組D組N/例22 21 23 22治療前1.43±0.56 1.54±0.05 1.53±0.12 1.46±0.05治療后0.65±0.21①0.47±0.24①0.45±0.17①0.56±0.23①

2.6 4組患者治療前后肩關節正位X線片比較

表5 結果顯示：治療前，4 組患者肩關節正位X 線片比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，4組患者的肩關節正位X線片均明顯改善，其中，4組患者盂肱間隙變窄情況明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表5 4組肩關節周圍炎患者治療前后肩關節正位X線片比較Table 5 Comparison of the shoulder joint orthotopic X-ray images in patients with periarthritis of the shoulder of the 4 groups before and after treatment [n/例（p/%）]

4組患者肩肱間隙、肩鎖間隙、喙肩間隙變窄情況，與同組治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。4 組患者盂肱間隙、肩肱間隙、肩鎖間隙、喙肩間隙變窄情況改善效果相當，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.7 4組患者臨床療效比較

表6 結果顯示：A 組總有效率為100.00%（22/22），B 組為95.24%（20/21），C 組為100.00%（23/23），D 組為 95.45%（21/22）。A 組愈顯率為86.36%（19/22），B 組為 85.71%（18/21），C 組為82.61%（19/23），D 組為81.82%（18/22）。4 組患者的愈顯率和總有效率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表6 4組肩關節周圍炎患者臨床療效比較Table 6 Comparison of the clinical curative effect in the 4 groups [n/例（p/%）]

3 討論

肩關節周圍炎主要是由多種原因導致的肌群和肌筋膜受損，形成激痛點（myofascial trigger point，MTrP）而產生。而受累肌群和肌筋膜也會造成組織內損傷，這種損傷進一步發展可導致相應受累肌群的血液供應障礙以及能量危機。而浮針療法能夠通過掃散和再灌注活動，改善MTrP 的血液供應問題，從而減輕或治愈患者的疼痛癥狀[9]。而據大量的文獻調研發現，浮針在治療肩關節周圍炎等疼痛性疾病時，無論是即時鎮痛還是遠期控制都有著確切的效果[9-15]。而且，浮針治療次數少，相對于傳統針灸基本無針感且不易出現斷針、彎針、暈針等不良現象，也沒有藥物的副作用[16]，綠色安全，操作簡便。因此，臨床上采用浮針療法治療肩關節周圍炎已成為大勢所趨。但臨床上對浮針的治療頻率和掃散操作時間等時效因素未有統一的標準和規范，對其采用何種治療頻率和掃散時間才能達到最優的治療效果仍未可知。

本研究以治療頻率和掃散時間作為觀察變量，探究間隔時長、掃散時間和臨床療效的相關性，以期為臨床使用浮針治療肩關節周圍炎提供統一規范的最佳治療方案。根據文獻統計，將臨床上常用的浮針操作方法歸納為以下4 種治療方案：浮針掃散2 min，每日治療1 次；浮針掃散5 min，每日治療1 次；浮針掃散2 min，隔日治療1次和浮針掃散5 min，隔日治療1次。本研究結果顯示：4組治療方案的臨床療效基本相當，總有效率分別為 100.00%（22/22）、 95.24%（20/21）、100.00%（23/23）、95.45%（21/22）。愈顯率分別為86.36%（19/22）、85.71%（18/21）、82.61%（19/23）、81.82%（18/22）。總有效率和愈顯率組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明治療頻率和掃散時間與臨床療效并非呈現正相關的線性關系。在時效考察周期內，即便是治療次數翻倍，掃散操作時長翻倍，其效果仍無顯著差異。這表明浮針操作在一定時間內即可達到效應峰期，且其效應半衰期較長，療效穩定且恒比消除，介入次數和刺激時間的增加，對療效并無太大改善意義。而對于肩周炎時效關系特點的探究，同樣與操作者手法、觀察指標、個體體質的差異有關。因本次研究觀察樣本量較少，而對浮針治療肩關節周圍炎等疼痛性疾病時間效應關系的研究尚處于空白期，故此次研究結論的準確性和精確性尚需進一步的研究來驗證，今后仍需投入大量實驗及臨床實踐對其時效關系進行探索論證。

本研究結果顯示：4組患者治療后的血清NOS水平、GM-CSF水平、Constant-Murley 評分均明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但4組患者的血清NOS水平、GM-CSF水平、Constant-Murley評分改善效果相當，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，4 組患者的肩關節正位X 線片影像學均明顯改善，其中，盂肱間隙變窄情況明顯改善，與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；4 組患者肩肱間隙、肩鎖間隙、喙肩間隙變窄情況，與同組治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。4 組患者盂肱間隙、肩肱間隙、肩鎖間隙、喙肩間隙變窄情況改善效果相當，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明不同治療頻率和掃散時間對肩關節周圍炎均有明顯的改善作用，且改善程度相當。此結論為我們臨床上節約醫療資源和治療時間，減輕患者痛苦，優化治療方案，完善治療體系提供了一定的借鑒意義。如此，可以實現最少的投入達到療效的最大化。

基于浮針治療時的時效因素較多，涉及到疾病發展的介入時期、留針時長等各種因素，因此，對其使用及操作的標準尚需進一步規范，以實現治療方案的最優化。不同的介入時期和留針時長對其療效有何影響，仍是我們今后研究探索的著眼點。