土苓飲治療尋常型銀屑病血熱證的臨床療效觀察及對外周血IL-17、IL-23、TNF-α水平的影響

周玉媛 ， 王起成 ， 鄧涵杰 ， 周萌

（1.廣西中醫藥大學，廣西南寧 530000；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西南寧 530000；3.廣西壯族自治區皮膚病防治研究所，廣西南寧 530000）

銀屑病是一種常見的慢性復發性炎癥性系統性皮膚病，以紅斑、鱗屑為主要特征，其病程綿長，容易復發，對患者的生活質量造成嚴重的影響。目前針對銀屑病的系統治療仍以阿維A、免疫抑制劑及生物制劑為主，由于其不同程度的副反應以及高額的經濟成本限制了臨床的廣泛應用[1]。因此，尋找經濟、安全有效的中醫藥療法，是目前銀屑病患者所需要的，具有廣泛而積極的社會效益和現實意義。中醫藥治療銀屑病歷史悠久，該病中醫學稱之為“白疕風”“松皮癬”等。既往研究[2-3]表明，對于血熱型銀屑病，采用中醫藥治療，可取得較好療效。而秦萬章教授在總結前人認識的基礎上，根據多年的臨床實踐，提出“新血證論”，指出銀屑病以“血熱為先”，臨床常見血熱證，故治療當以清熱涼血為主[4]。為尋求更好的治療銀屑病血熱證的方法，本研究觀察了杜錫賢教授經驗方土苓飲治療尋常型銀屑病血熱證患者的臨床療效及對血清白細胞介素17（IL-17）、白細胞介素23（IL-23）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年5月～10月在廣西壯族自治區皮膚病防治研究所門診就診的60例尋常型銀屑病血熱證患者為研究對象。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30 例。本研究經廣西壯族自治區皮膚病防治研究所倫理委員會批準，且所有納入研究的患者均愿意接受治療并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照中華醫學會皮膚性病學分會銀屑病專業委員會組織編寫的《中國銀屑病診療指南（2018 年簡版）》[5]中的診斷標準。（1）點滴型銀屑病：①起病急，皮疹為0.3～0.5 cm 大小丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，覆以鱗屑，廣泛分布；②發疹前常有咽喉部鏈球菌感染病史；③白細胞計數和中性粒細胞比例及抗“O”水平升高；④經適當治療，皮疹在數周內消退，少數轉為慢性病程。（2）斑塊型銀屑病：①皮疹為境界清楚的暗紅色斑塊或浸潤性紅斑，上附白色、銀白色鱗屑；②查體見“蠟滴現象”“薄膜現象”“點狀出血現象”（Auspitz征）和“束狀發”等；③皮疹好發于頭皮、背部和四肢伸側；④伴或不伴瘙癢；⑤進展期可有“同形反應”（Kobner現象）；⑥皮損反復發作，多數冬重夏輕。

1.2.2 中醫辨證標準 參照中華中醫藥學會皮膚科分會組織編寫的《尋常型銀屑病（白疕）中醫藥循證臨床實踐指南（2013 版）》[6]中血熱證的診斷標準。①主癥：皮損鮮紅；新出皮疹不斷增多或迅速擴大。②次癥：心煩易怒，小便黃，舌質紅或絳，脈弦滑或數。具備全部主癥和1項以上次癥即可診斷。

1.3 納入標準①符合上述銀屑病的診斷標準；②中醫證型為血熱證；③1個月內無系統使用糖皮質激素、維甲酸、免疫抑制劑類藥物和光療治療，以及2 周內未使用外用藥物治療；④血、尿、大便常規及肝腎功能正常，無其他內科疾病；⑤自愿參加本研究，并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①紅皮病型、關節型、膿皰型銀屑病患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③患有嚴重的精神疾病和認知障礙，無個人行為能力，不適合參與臨床研究的患者；④因其他原因，研究者認為不適合參加本研究的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 外敷治療 2 組患者均給予尿素乳膏外敷治療。用法：尿素乳膏（上海運佳黃浦制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20063666），涂于患處并輕輕揉搓，每天2次。

1.5.2 對照組 在尿素乳膏外敷治療的基礎上，給予復方青黛膠囊口服治療。用法：復方青黛膠囊（陜西醫藥控股集團天寧制藥有限責任公司生產，批準文號：國藥準字Z20010157；規格：0.5g/粒），口服，每天3次，每次4粒，連續治療8周。

1.5.3 治療組 在尿素乳膏外敷治療的基礎上，給予土苓飲口服治療。土苓飲的方藥組成：金銀花21g、土茯苓21 g、炒槐米15 g、生地黃15 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、紫草15 g、丹參15 g、板藍根30 g、白鮮皮21 g、地膚子21 g、甘草6 g。中藥采用廣東一方制藥有限公司生產的免煎顆粒。每日1劑，分2次溫開水沖服，連續治療8周。

1.6 觀察指標①評價2 組患者治療8 周后的臨床療效。②觀察2組患者治療前后銀屑病皮損面積及嚴重程度指數（PASI）評分的變化情況，PASI 評分為皮損面積、紅斑、浸潤、脫屑等4項指標評分的總和。③細胞因子水平檢測：采集肘部靜脈血10 mL，靜置后低溫離心分離，提取血清樣本，-30 ℃條件下保存待檢，應用酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）進行檢測。觀察2 組患者治療前后血清IL-17、IL-23、TNF-α 水平的變化情況。④安全性評價：觀察2組患者治療期間胃腸道不適等不良反應發生情況，以及血、尿、大便常規和肝腎功能的變化情況。

1.7 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中的相關標準評定2組患者的臨床療效。臨床治愈：皮疹消退，癢感消失，PASI 評分降低≥95%；顯效：皮疹顯著消退，癢感明顯緩解，70% ≤PASI 評分降低＜95%；有效：皮疹部分消退，癢感有所減輕，30%≤PASI 評分降低＜70%；無效：皮疹、癢感無明顯減輕，甚至加重，PASI 評分降低＜30%。總有效率=（臨床治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者基線資料比較治療組30 例患者中，男13 例，女17 例；年齡18～62 歲，平均（37.67±14.94）歲；病程0.5～35年，平均（10.95±12.50）年；PASI評分為5.9～29.5分，平均（16.63±6.90）分。對照組30例患者中，男15例，女15例；年齡18～61歲，平均（35.9±13.23）歲；病程0.6～32 年，平均（11.47± 9.54）年；PASI 評分為 4.7～28.3分，平均（15.62±7.33）分。為保證療效，本研究均選擇皮損面積小于30%的輕、中度銀屑病患者。2組患者的性別、年齡、病程、PASI評分等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者臨床療效比較表1結果顯示：治療8周后，治療組的總有效率為96.7%（29/30），對照組為83.3%（25/30）；組間比較（秩和檢驗），治療組的總體療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2 組患者治療前后PASI 評分比較表2 結果顯示：治療前，2 組患者PASI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者PASI 評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對PASI 評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組尋常型銀屑病患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy of the psoriasis vulgaris patients between the two groups [n/例（p/%）]

表2 2組尋常型銀屑病患者治療前后PASI評分比較Table 2 Comparison of PASI scores in psoriasis vulgaris patients of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組尋常型銀屑病患者治療前后PASI評分比較Table 2 Comparison of PASI scores in psoriasis vulgaris patients of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組t P N/例30 30治療前16.63±6.90 15.62±7.33 0.518 0.607治療后5.09± 4.33①②7.88±5.36①2.223 0.030 t 12.737 6.666 P 0.000 0.000

2.4 2 組患者治療前后血清IL-17、IL-23、TNF-α水平比較表3結果顯示：治療前，2 組患者血清IL-17、IL-23、TNF-α 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者血清IL-17、IL-23、TNF-α 水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對血清 IL-17、IL-23、TNF-α 水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.5 不良反應情況治療期間，對照組2 例、治療組1例患者出現胃腸道不適癥狀，經停藥后癥狀消失，未見其他毒副反應；同時，2組患者治療前后的血、尿、大便常規和肝腎功能檢查均未見明顯異常改變。

表3 2組尋常型銀屑病患者治療前后血清IL-17、IL-23、TNF-α水平比較Table 3 Comparison of serum IL-17，IL-23，and TNF-α levels in psoriasis vulgaris patients of the two groups before and after treatment （±s）

表3 2組尋常型銀屑病患者治療前后血清IL-17、IL-23、TNF-α水平比較Table 3 Comparison of serum IL-17，IL-23，and TNF-α levels in psoriasis vulgaris patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別治療組對照組治療前組間比較治療后組間比較N/例30 30 30 30時間治療前治療后t P治療前治療后t P IL-17 126.29±11.12 95.50± 8.65①②12.413 0.000 122.94±10.41 110.63±8.04①7.046 0.000 t=1.205/P=0.233 t=7.019/P=0.000 IL-23 62.91±7.48 31.17± 3.08①②22.379 0.000 62.76±7.61 45.01±2.69①11.592 0.000 t=0.074/P=0.942 t=18.549/P=0.000 TNF-α 180.56±6.66 131.95± 5.52①②31.385 0.000 179.34±7.29 145.97±6.24①19.425 0.000 t=0.673/P=0.504 t=9.107/P=0.000

3 討論

銀屑病是一種常見的慢性復發性、炎癥性、系統性皮膚病，發病機制尚不明確，目前認為與遺傳因素、環境因素以及免疫因素相關[8]。其病理改變主要是炎癥細胞局限性浸潤、角質形成細胞過度增生、真皮內血管增生和擴張，表現為皮膚紅斑、丘疹和鱗屑[9]。目前尚無針對銀屑病的特效治療方法，生物制劑、免疫抑制劑、阿維A 等西醫療法相對費用昂貴且副作用較多，而中醫藥療法越來越受到患者的青睞。中醫藥治療銀屑病的方法很多，往往會有“同病不同證”“同證不同藥”的現象，因此，不斷地更新和研究更加有效的中醫藥療法是臨床上所需要的。復方青黛膠囊是臨床上常用的適用于銀屑病血熱證的中成藥，其臨床療效已經得到了廣泛的認可[10]，可見選其作為對照藥物是具有說服力的。

土苓飲是杜錫賢教授積多年臨床經驗獨創的經驗方，具有清熱解毒、涼血活血、祛風止癢之功效，是治療銀屑病血熱證的臨床有效方。本研究主要觀察土苓飲治療銀屑病血熱證的臨床療效，結果發現，與傳統復方青黛膠囊相比，土苓飲治療尋常型銀屑病血熱證具有更好的療效，能顯著降低PASI 評分，改善患者的臨床癥狀，且無明顯不良反應。

本研究還觀察了2組患者外周血中IL-17、IL-23和TNF-α水平的變化情況。有研究[11]發現，CD4+T細胞亞群Th17 的活化及其相關炎癥因子的釋放是導致銀屑病的重要因素。Th17 淋巴細胞被活化后，可釋放大量細胞因子，如IL-17、IL-23 等，這些細胞因子能引發皮膚慢性炎癥損害，形成多種銀屑病病理表現。TNF-α 主要由單核巨噬細胞產生，是一種促炎癥性細胞因子，可誘導趨化因子和黏附因子，活化中性粒細胞與血管內皮細胞而引起機體強烈的炎癥反應，在誘發銀屑病的炎癥增生過程及維持銀屑病炎性浸潤中起重要的作用[12]。且臨床上TNF-α 拮抗劑已經被廣泛應用于銀屑病的治療中，并取得了良好的效果[13]。這均說明TNF-α 與銀屑病的發生和發展密切相關。Bridgewood C等[14]的研究證明，血清中IL-17、IL-23和TNF-α 的水平升高會影響銀屑病皮損中的血管增生，促進角質形成細胞增生及誘導分化細胞因子血管內皮生長因子（VEGF）的生成。可見這些細胞因子水平的異常與銀屑病的紅斑、脫屑等皮損表現是有一定關系的。因此，可以認為降低血清中IL-17、IL-23 和TNF-α 水平，將有助于改善銀屑病患者異常的血管增生及角質形成細胞增生，從而改善皮損癥狀。本研究結果發現，兩種藥物均能使銀屑病患者外周血中IL-17、IL-23 和TNF-α 水平降低，且治療組對 IL-17、IL-23 和TNF-α 水平的降低作用明顯優于對照組，說明土苓飲應用于治療銀屑病血熱證，具有調節患者細胞免疫，降低血清IL-17、IL-23 和TNF-α 水平的作用，且療效較復方青黛膠囊更好。

綜上所述，土苓飲治療尋常型銀屑病血熱證患者有確切療效，同時能明顯降低外周血IL-17、IL-23和TNF-α水平，改善患者臨床癥狀。