醫(yī)療保險實施細則解析

劉小莉

【摘要】現(xiàn)在教育、醫(yī)療、房貸已經(jīng)成為壓在人們頭上新的三座大山，社會醫(yī)療保險制度正在不斷改革，人們對醫(yī)療保險實施細則需要有更全面、更深刻的理解，本文將從醫(yī)療保險的覆蓋人群、繳納方式、保險賠付機制、賠付金額等方面進行解析，希望能幫助人們加深對社會醫(yī)療保險機制的理解。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險? 繳納費率? 大病醫(yī)療

引言：在健康和人身安全面前，其他一切都是身外之物。作為“五險一金”中的醫(yī)療險，是保險行業(yè)中最常使用的險種，覆蓋面積非常廣。為了解決人民看病難、看病貴的問題，近幾年來，醫(yī)療保險制度都在不斷進行改善，人們也需要對醫(yī)療保險機制有更進一步的了解。

一、醫(yī)療保險實施細則

現(xiàn)今，我國有兩種社會醫(yī)療保障體系，分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。這兩種醫(yī)療保險根據(jù)繳費標準不同，相應(yīng)的待遇也不同。2019年，我國人力資源和社會保障廳頒布了新的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，細化了社會醫(yī)療保險中的各種條例，加大了對一些特殊人群的照顧，并且提出了新的醫(yī)療保險繳納、理賠機制，讓責任更加明確，金額更加具體。

社會醫(yī)療保險政策目的是將未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度范圍內(nèi)的非從業(yè)城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保險，提高社會參保率，基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保。根據(jù)《贛州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診費用統(tǒng)籌實施辦法的通知》和《贛州市人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施辦法》，贛州市醫(yī)療保險制度的目的是完善門診統(tǒng)籌制度，減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔，提高居民醫(yī)療保障水平。門診統(tǒng)籌的基本原則是收支平衡、超支不補、結(jié)余留用。醫(yī)療保險制度堅持定點管理，利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，在小病上，引導(dǎo)居民在附近定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，分散大醫(yī)院的就診人群，“做到小病不出村、大病不出縣”。每年3月底左右，醫(yī)療保障部門會出臺《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診費用統(tǒng)籌和住院醫(yī)療費用總額預(yù)算管理實施方案》根據(jù)各縣區(qū)醫(yī)保基金規(guī)模，確定各縣區(qū)門診費用統(tǒng)籌基金預(yù)算總額。醫(yī)療保障部門要做好工作，根據(jù)各縣市區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)消費數(shù)據(jù)及服務(wù)參保人員數(shù)制定各定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用統(tǒng)籌基金預(yù)算總額;各縣縣市區(qū)醫(yī)療保障部門要將門診費用統(tǒng)籌基金預(yù)算總額上報給市級醫(yī)療保障部門備案，作為各醫(yī)療機構(gòu)年預(yù)算、支出的依據(jù)。另外，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險2020年起取消個人賬戶制度，全面實行門診統(tǒng)籌政策，原城鄉(xiāng)居民個人賬戶中的剩余資金可繼續(xù)用于個人支付部分，用完為止，但是不能充當下一年的個人參保繳費。參保人到各定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)時必須要出示社保卡或醫(yī)保卡，實行“一卡通”即時結(jié)算，按規(guī)定支付個人負擔醫(yī)療費用。下一步將加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為核心，二級醫(yī)療機構(gòu)為補充，構(gòu)建一體化醫(yī)療服務(wù)管理體系。

二、醫(yī)療保險實施細則的解析

（一）醫(yī)療保險辦理方式分析

社會醫(yī)療保險的辦理方式主要有兩種，分別為職工單位代為繳納和個人主動到保險機構(gòu)繳納，兩種辦理方式的程序和資料在各地區(qū)有所不同。根據(jù)《社會保險法》和《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，我國所有國有企業(yè)、外資企業(yè)、私營企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須為員工繳納基本醫(yī)療保險。參保范圍包括在職員工和退休員工，其中退休員工不用繳納個人部分。個人繳費的話，需要去當?shù)厣鐣ｋU機構(gòu)主動辦理。

（二）醫(yī)療保險繳費金額分析

社會醫(yī)療保險的資金來源于個人繳費和單位繳費。機關(guān)事業(yè)單位工作人員按上年度工資總額確定繳費基數(shù)。企業(yè)用人單位按工資總額確定繳費基數(shù)，職工個人工資高于在崗職工月平均工資300%的，單位個人以此作為繳費基數(shù)，低于60%的，單位個人以此作為繳費基數(shù)。其中單位繳納工資總額的6%，個人繳納工資總額的2%。在職職工按3.2%、退休職工按3.8%的比例劃入個人賬戶，另一部分進入統(tǒng)籌基金。

（三）醫(yī)療保險給付方式分析

參保患者必須要到醫(yī)療保障部門核定的定點醫(yī)藥機構(gòu)看病就醫(yī)或者購藥，才能享受到基本醫(yī)療保險的報銷。住院、購藥、門診等醫(yī)療費用必須符合國家制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)上，比如中醫(yī)門診中的中成藥、中藥飲片等醫(yī)藥費用，慢性支氣管炎等30種門診特殊慢性病醫(yī)藥費用，高血壓、糖尿病的醫(yī)藥費用等都將按規(guī)定給予報銷。參保患者在各定點醫(yī)療機構(gòu)看門診特殊慢性病、門診特殊檢查和日間手術(shù)時，醫(yī)療費用由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷，其中，門診特殊慢性病報70%，惡性腫瘤等8種Ⅰ類門診特殊慢性病年度封頂為10萬元（與住院費用報銷合并計算），慢性支氣管炎等22種Ⅱ類門診特殊慢性病年度封頂為5000元（與大病保險合并計算）;門診統(tǒng)籌中的門診特殊檢查報銷50%，封頂600元，日間手術(shù)費的報銷比例為一級醫(yī)療機構(gòu)90%、二級醫(yī)療機構(gòu)80%、三級醫(yī)療機構(gòu)60%，年度封頂10萬元（與住院費用報銷合并計算）;對尚未達到門診特殊慢性病診斷標準，又需要長期服用藥物來控制病情的降血壓、降血糖參保患者等藥品費用，不設(shè)起付線，由門診統(tǒng)籌按一定比例報銷，其中高血壓年度封頂400元、糖尿病年度封頂500元。現(xiàn)醫(yī)保政策將甲類藥品、基本藥物等進行帶量采購。參保居民到定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時須出示社保卡或醫(yī)保卡，進行刷卡就醫(yī)購藥，即時結(jié)算，并按規(guī)定支付個人負擔部分。參保人員醫(yī)療保險待遇享受期與繳費期一致，參保繳費中斷期間，參保人不享受住院報銷待遇和門診統(tǒng)籌待遇，補繳后的次日起重新享受住院報銷待遇和門診統(tǒng)籌待遇。

三、結(jié)論

由于社會壓力大，現(xiàn)代人們幾乎都處于一種亞健康狀態(tài)，不僅是中老年人，年輕人得病的幾率也大大增加，社會醫(yī)療保險顯得越來越重要，與我國民生息息相關(guān)。國家在不斷進行基本醫(yī)療保險制度的改革，我們也應(yīng)該對醫(yī)療保險細則解析有更加深入、細致的了解。

參考文獻：

[1]贛州市醫(yī)療保障局贛州市財政局【2019】4號文件.