白蛋白結合型紫杉醇治療晚期胰腺癌患者的護理體會

潘 琦，忻 笑

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

胰腺癌（pancreatic cancer）是臨床上較為常見的消化系統惡性腫瘤，其發病率在發達國家常年位居前列［1-2］。胰腺癌惡性程度高，進展相較其他惡性腫瘤更為迅速，起病隱匿，約80%的患者在出現腰背部疼痛癥狀就診時已屬晚期，錯過手術切除機會。晚期胰腺癌的5年生存率約為6%［3］。化療是晚期胰腺癌的主要治療手段，其中吉西他濱（gemcitabine，GEM）單藥化療一直作為胰腺癌一線的標準治療方案。這一局面在轉移性胰腺癌臨床實驗研究結果問世后得到了改變［4］。2013年9月，美國食品藥品監督管理局批準了Abraxane(白蛋白結合型注射用紫杉醇，美國Celgene公司）用于晚期胰腺癌治療，且美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南也將白蛋白紫杉醇聯合吉西他濱作為晚期胰腺癌治療的一類證據［5］。本研究回顧上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院接受白蛋白結合型紫杉醇聯合吉西他濱治療的晚期胰腺癌患者，分析總結藥物使用過程中的相關不良反應及護理經驗，以期為今后的護理工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象收集上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院腫瘤科2017年6月—2019年6月接受白蛋白紫杉醇聯合吉西他濱治療的72例晚期胰腺癌患者的資料。納入標準：①年齡18～75歲；②經組織病理學確診的無法手術切除、未接受過治療的晚期胰腺癌，且具有可評估和可測量的靶病灶；③美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）評分≤2分；④預期壽命長于3個月；⑤血常規檢查白細胞計數（WBC）≥3.0×109/L，中性粒細胞≥1.5×109/L，血小板≥80×109/L；⑥無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，未伴發急性感染。納入分析的72例胰腺癌患者中，男39例 （54.17%），女33例（45.83%）；年齡 42～70歲，中位年齡 56歲；ECOG評分為0～1分72例（100.00%）；腫瘤部位位于胰頭頸30例（41.67%），胰體尾 42 例（58.33%）；疾病狀態處于局部進展期15例（20.80%），遠處轉移57例（79.20%）；臟器轉移為單器官33例（45.80%），多器官39例（54.20%）。

1.2 治療方法每次化療前行血常規、肝腎功能電解質、凝血功能、腫瘤指標、心電圖檢查，排除化療禁忌后，先予以5-HT3受體阻滯劑及地塞米松5 mg靜脈推注止吐，并不需要抗過敏預處理?；煼桨福喊椎鞍鬃仙即及凑?25 mg/m2計算給藥量，第1、8天予以靜脈滴注；吉西他濱按照1 000 mg/m2計算給藥量，第1、8天予以靜脈滴注，每3周為1個化療周期。

1.3 療效評估采用實體瘤的療效評價標準1.1版本（Response Evaluation Criteria in Solid Tumers 1.1 Version，RECIST 1.1），以螺旋CT雙重對比增強造影單徑測量病灶大小。完全緩解 （complete response,CR）：患者的靶病灶全部消失；部分緩解（partial response,PR）：患者的病灶部位最大徑之和縮小≥30%；疾病穩定（stable disease,SD）：患者的病灶部位最大徑之和縮?。?0%或者增大＜20%；疾病進展（progression disease,PD）：患者的病灶最大徑之和增大>20%或出現新的靶病灶。以（CR+PR）為客觀有效率，以（CR+PR+SD）為疾病控制率。

1.4 不良反應評價依據美國國立癌癥研究所常見毒性反應標準（National Cancer Instituter Common Terminology for Adverse Events 3.0 Version,NCI-CTCAE 3.0）對72例接受白蛋白紫杉醇聯合吉西他濱治療的晚期胰腺癌患者進行相關不良反應評價，按不良反應評定標準，毒性分級分為Ⅰ～Ⅳ級。

2 結果

2.1 療效判定72例接受白蛋白紫杉醇聯合吉西他濱治療患者的中位周期為6周（2～12周），72例患者均進行至少1次療效評價。72例患者療效評價中，CR 0 例、PR 18 例（25.00%）、SD 39 例（54.17%）、PD 15 例（20.83%），客觀有效率為25.00%，疾病控制率為79.17%。

2.2 不良反應72例接受白蛋白紫杉醇聯合吉西他濱治療的胰腺癌晚期患者出現了血液學相關不良反應及非血液學相關不良反應，所有不良反應經積極對癥處理均有所改善，未出現不可耐受的不良反應而導致治療中斷、停止以及治療相關死亡，詳見表1。

3 護理

3.1 白蛋白結合型注射用紫杉醇的用藥護理

3.1.1 沖配藥液注意事項護理人員在沖配藥液時應做好自身防護，戴雙層手套，穿隔離衣，戴好口罩、帽子，在生物安全柜內進行操作。在無菌環境下，先抽吸0.9%NaCl 20 mL，沿著藥瓶的內壁緩慢注入，時間不少于1 min，避免直接注入到凍干粉上而產生泡沫。靜置5 min后，輕輕晃動藥瓶至少2 min，使凍干粉分散溶解，溶解后的藥液呈乳白色，以見不到微粒為宜。避免劇烈晃動瓶身而產生大量泡沫，如產生泡沫則靜置15 min，直到泡沫消退。最后，根據醫囑劑量進行藥液配置。

3.1.2 輸注器的選擇Abraxane相較于其他紫杉醇類藥物，在配置和輸注的過程中不必使用特殊的不含鄰苯二甲酸酯的輸液裝置，不建議在輸液管中接過濾器。

3.1.3 藥物儲存Abraxane是將人血白蛋白與紫杉醇通過高壓振動技術制成的納米微粒凍干粉針劑，外觀為白色至淡黃色固體，每支含紫杉醇100 mg和人血白蛋白900 mg。未開封的Abraxane在20~30℃下穩定，稀釋后的藥液可在25℃室溫下保存8 h。

3.1.4 Abraxane用藥的職業防護Abraxane是一種細胞毒類藥物，其能誘導和促進微管裝配，導致細胞有絲分裂停止，從而抑制腫瘤細胞生長。護理人員在沖配過程中需要做好常規職業防護外，溶解粉劑時溶媒應緩慢注入，待藥液浸透時再行搖晃，以防粉末溢出。如果皮膚接觸到藥液，可能會出現局部皮膚的刺痛感、燒灼感和紅腫，應立即用肥皂水和清水徹底沖洗。此外，在患者的排泄物中依然存在化療藥物的毒性，應妥善處理好患者的排泄物（如嘔吐物、尿液等），被嘔吐物污染的被服應使用雙層黃色垃圾袋密封包裝，注明內容后分開進行消毒處理。

3.2 血液學毒性不良反應的護理Abraxane聯合GEM所產生的血液學毒性不良反應主要表現為骨髓抑制，包括中性粒細胞減少、血小板減少以及貧血。本研究中出現中性粒細胞減少共45例，毒性為Ⅲ~Ⅳ級的發生率為20.83%；血小板減少48例，毒性為Ⅲ~Ⅳ級的發生率為12.50%；貧血27例，毒性為Ⅲ~Ⅳ級的發生率為4.17%。由此可見，本研究中血液學毒性不良反應主要為Ⅰ~Ⅱ級，與Tempero等［4-5］的研究結果相似。護理人員在患者化療后應注意觀察血象的變化，積極處理危急值。對于白細胞降低的患者，應向患者強調做好自身防護，避免去人多的場所，外出時佩戴口罩，注意保暖，避免上呼吸道感染的發生，每周化驗1次血常規，及時糾正白細胞過低的情況。醫護人員應嚴格執行無菌操作，對患者采取保護性措施，包括使用單人隔離病房、定時開窗通風、減少人員探視，通風時注意保暖，保持口腔清潔。有導管的患者做好導管護理，謹防外源性感染。對于血小板降低的患者，應嚴密監測患者的血小板指標。Ⅰ～Ⅱ級血小板低下的患者，囑其多臥床休息，觀察皮膚有無瘀斑瘀點、有無牙齦出血，告知患者使用軟毛牙刷進行刷牙，保持大便通暢，避免增加腹內壓的行為［6］。若患者出現Ⅲ~Ⅳ級血小板低下，應指導患者減少活動，必要時絕對臥床，遵醫囑使用促血小板生成藥物或輸注血小板，并重點觀察患者有無顱內出血的傾向。

表1 72例患者治療相關不良反應發生情況 ［n（%）］

3.3 疲乏的護理本研究有63例患者出現疲乏，其中Ⅲ~Ⅳ級的發生率為33.33%。造成疲乏的原因可能與血紅蛋白降低等有關。疲乏的干預措施一般可分為非藥物性干預和藥物性干預。

3.3.1 非藥物性干預當患者出現疲乏癥狀時囑患者多臥床休息。運動能有效改善疲乏，且具有循證依據［6］。因此，當患者體力恢復后應鼓勵患者從事適合強度的體力運動。在飲食方面應指導患者多服用含鐵豐富的食物，以改善貧血癥狀，食物以柔軟易消化、高熱量、高維生素、高蛋白為主，避免辛辣刺激和腌制食品的攝入。此外，非藥物性干預還包括按摩療法、心理社會干預、營養治療、睡眠認知行為治療和明亮白光療法。

3.3.2 藥物性干預排除其他導致疲乏的情況 （如癌痛、貧血等）后,可遵醫囑使用中樞興奮劑（哌醋甲酯），腫瘤終末期患者考慮使用皮質類固醇（強的松或地塞米松）。考慮到長期使用該類藥物可造成的不良反應,類固醇僅限于晚期疲乏和厭食癥的患者,以及與腦和骨轉移相關的疼痛患者［7］。

3.4 周圍神經毒性護理紫杉醇類藥物可引起以末梢神經炎為主的周圍性感覺神經病變，尤其是支配疼痛與溫度的神經感覺纖維較為顯著，臨床表現為手足麻木、刺痛、感覺異常等，其嚴重程度與使用藥物的時間和劑量相關，有些患者在停藥后仍會存在。護理人員應告知患者當出現嚴重影響生活質量的手足麻木時，需要告知醫師以減量或停藥。在用藥期間指導患者注意保暖，雙手不要接觸冰冷的物品，冷刺激會加重麻木的感覺。居家過程中注意安全，外出行走選擇平坦的道路，走樓梯注意拉好扶手。有文獻報道，使用中藥浸泡可減輕外周神經毒性的癥狀［8］。

3.5 惡心、嘔吐的護理白蛋白結合型紫杉醇和吉西他濱都屬于低度催吐危險的抗腫瘤藥物。本研究聯合用藥中，惡心、嘔吐的發生率仍有45.83%，提示這也是用藥過程中需要觀察的重點。本研究在患者使用化療藥物前已使用二聯止吐方案，因此出現的惡心、嘔吐多為Ⅱ~Ⅲ級。除了藥物療法以外，還可以通過一些非藥物的手段來緩解患者的惡心、嘔吐，包括飲食健康教育、穴位按摩、音樂療法和漸進式肌肉放松訓練等［9］。

3.6 心理護理 Abraxane曾先后獲批用于治療乳腺癌、非小細胞肺癌和胰腺癌，臨床應用不久且價格昂貴，患者會擔心其療效并承受一定的經濟壓力。醫護人員應向患者做好用藥的解釋工作，包括使用該藥物的目的、效果、治療方案及治療過程中可能出現的不良反應。輸液結束后可使用0.9%NaCl沖洗管路，確保藥液完全輸注。同時也要做好與患者家屬的溝通，使家屬在患者治療過程中發揮積極的社會支持作用，幫助患者順利完成治療。