社區腦卒中患者護理風險評估管理實踐效果分析

李 麗，姚小紅

（復旦大學附屬金山醫院，上海 201508）

腦卒中是多種原因引起的突發性血液循環障礙而造成的腦功能受損，發病率高、致殘率高、病死率高，嚴重威脅患者生命安全［1］。腦卒中后的居家康復是一個極為漫長的過程，對醫院、社區衛生人員提出了極大的挑戰。為降低腦卒中家庭、社會的經濟負擔，使醫療中心與社區衛生服務中心的協作更加緊密，進一步規范社區衛生服務中心對腦卒中出院患者的護理風險評估管理，降低患者出院后30 d內再入院率及各類并發癥的發生率，復旦大學附屬金山醫院神經內科于2018年1—11月開展了社區腦卒中患者護理風險評估管理實踐項目，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選擇復旦大學附屬金山醫院神經內科2018年1—11月出院的腦卒中患者68例為研究對象。入選標準：①經CT或者MRI確診為腦卒中；②發病部位為大腦中動脈支配區；③神志清楚，生命體征穩定，有一定的理解和表達能力；④患者及家屬知曉研究內容，并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心、肝、腎等器質性病變；②有肢體功能障礙等嚴重后遺癥；③認知功能障礙、精神障礙；④無法完成隨訪。68例患者中，男性 36 例、女性 32例，平均年齡（63.5 ± 3.8）歲；腦梗死49例、腦出血19例；左側肢體偏癱33例、右側肢體偏癱35例；從初次發病到入組時間最短為3.5個月，最長為12.5個月，平均（6.5±0.5）個月。

1.2 方法

1.2.1 成立研究團隊研究團隊共16名成員，包括神經內科護士長1名，主要負責總體方案設計，包括計劃制訂、時間安排、措施落實及溝通協調等；神經內科高年資責任護士3名，主要負責理論知識授課、床邊操作示范、實訓指導及考核評估；社區護士12名，分別來自金山區11個社區衛生服務中心，均為女性，年齡30～35歲，學歷均為大專及以上，工作年限均為5年及以上，職稱均為護師及以上。研究團隊于項目實施前組織1次線下培訓，在項目實施過程中每周組織2次微信群內溝通。

1.2.2 社區腦卒中患者風險評估管理培訓社區腦卒中患者風險評估管理培訓主要包括3個階段。①理論培訓：由神經內科3名高年資責任護士對12名社區護士進行理論授課培訓，內容包括腦卒中風險評估與隨訪管理、各類護理風險評估、應用品管圈降低非計劃性拔管實踐、偏癱患者的良肢位護理、各類護理風險評估困惑解答5個方面，總的理論授課時間為150 min。②操作實訓：為期2周的操作實訓過程中，神經內科高年資責任護士一對一指導社區護士對住院患者進行各類護理風險評估，包括格拉斯哥昏迷評估、肌力評估、吞咽功能評估、壓力性損傷評估、跌倒/墜床評估、導管評估、生活自理能力評估、醫院獲得性肺炎風險評估及血栓風險評估等；然后社區護士在高年資責任護士指導下，至少獨立完成2例患者的護理風險評估；高年資責任護士對社區護士獨立完成的評估予以及時點評，使社區護士及時掌握各類護理風險評估方法。③考核督查：上述培訓結束后，由神經內科護士長和3名高年資責任護士集中對12名社區護士進行現場考核，隨機分配社區護士的評估對象 （事先選好的典型患者），每名護士選擇評估工具進行相應評估，根據評估準確性予以評分，滿分100分。考核過程中針對社區護士的主要弱項（生活自理能力和壓力性損傷的評估），考核者分別給予重點說明和指導。考核不合格者予以再培訓后進行考核，直至考核合格。

1.2.3 社區腦卒中患者風險評估管理的實施流程①患者住院期間，由神經內科責任護士基于患者病情、自理能力和家庭社會支持等評估結果，建立患者信息檔案；出院前，由神經內科責任護士組織召開患者出院準備個案討論會，根據患者情況聯系并將患者轉給相關社區衛生服務中心，與社區醫護人員交接患者檔案。②社區衛生服務中心住院期間，由培訓合格的社區護士對患者再次進行全面的護理風險評估，并實施相應的護理干預；患者準備離開社區衛生服務中心時，由社區護士基于患者護理風險評估結果對患者及家屬進行相應的護理知識和技能指導，主要包括翻身拍背、喂食、清潔、活動協助、跌倒預防、壓力性損傷預防等。③患者居家隨訪期，由神經內科護士長帶領3名高年資責任護士分別到12個社區進行督導，每周1次，督導對象為出院后1周的患者，主要督導患者各項護理風險評估及相應措施落實情況；對于社區腦卒中風險評估落實不到位或評估有誤之處及時予以指出。

1.2.4 評價指標①社區護士腦卒中護理風險相關知識掌握情況：比較培訓前后社區護士腦卒中護理風險的理論和操作考核成績。理論考核采用現場考核形式，內容為腦卒中患者常見的護理風險、評估工具、具體的評分標準、各類風險的分級及對應的預防措施等，題型為填空、選擇和簡答，滿分100分，60分及以上為及格。操作考核以案例形式進行，社區護士現場運用各風險評估表單對患者進行護理風險評估，滿分為100分，60分及以上為及格，均在神經內科住院病房內完成。②腦卒中患者疾病相關知識掌握情況：由研究者以問卷形式對各社區腦卒中患者進行資料收集，在社區衛生服務中心或患者家中完成。問卷由研究團隊中負責授課的3名高年資責任護士擬訂，內容主要包括患者對壓力性損傷、跌倒/墜床、非計劃拔管、下肢深靜脈血栓等影響因素的知曉情況，以及引起的嚴重后果、自我防護措施的知曉情況，答案分為知曉、部分知曉和不知曉，共20道題，以勾選形式由患者自行作答。③腦卒中患者各類護理風險的發生率：由培訓合格后的社區護士于隨訪1個月內在社區衛生服務中心或患者家中完成資料收集，腦卒中護理風險并發癥包括壓力性損傷發生率、跌倒/墜床發生率、吸入性肺炎發生率和30 d內因腦卒中再入院率。

1.2.5 統計學方法采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差描述，計數資料以頻數、構成比描述，組間比較計量資料符合正態分布的采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 項目實施前后社區護士腦卒中相關知識掌握情況比較見表1。

表1 項目實施前后社區護士腦卒中相關知識掌握情況比較 （分，x±s）

2.2 項目實施前后腦卒中患者疾病相關知識掌握情況比較見表2。

表2 項目實施前后腦卒中患者疾病相關知識掌握情況比較 ［n(%)］

2.3 項目實施前后腦卒中患者各護理風險發生率比較 見表3。

表3 項目實施前后腦卒中患者各護理風險發生率比較 ［n(%)］

3 討論

3.1 腦卒中護理風險評估管理提高了社區護士護理風險評估能力護理風險管理是安全護理的重要環節，有效的護理風險管理可以最大限度地防止護理風險事件的發生［2］。準確評估患者存在的各類護理風險，能夠清晰、及時地反映患者情況，臨床護理人員能及時采取相應的預防措施，防止并發癥的發生，保證護理安全，提高患者滿意度［3］。有研究顯示，社區護士大多忙于日常護理工作，很少有機會參加專業的脫產培訓［4］。本研究中的社區護士，同樣缺乏相關的培訓機會，導致其對壓力性損傷、跌倒/墜床、導管滑脫等風險評估的主觀性不強。由表1可見，12名社區護士通過項目實施，理論知識和實踐操作均較項目實施前有所提高。本研究開展的社區腦卒中患者護理風險評估管理項目，利用三級綜合醫院的資源，通過多種形式的培訓，使社區護士掌握了腦卒中患者相關護理風險評估的基本理論和操作技能，提高了社區護士對腦卒中患者護理風險的預警意識，及時落實有效的護理風險管理干預措施，從而規避護理風險，保障患者安全，與喻卿［5］的研究結論一致。

3.2 腦卒中護理風險評估管理提高了社區腦卒中患者疾病相關知識知曉率研究表明，腦卒中的發病因素和生活環境、生活方式、生活習慣等都有密切關系，患者和家屬的腦卒中健康知識水平直接影響腦卒中的治療效果，但目前腦卒中患者及家屬普遍缺乏腦卒中的疾病相關知識［6］。本研究通過提高社區護理人員腦卒中相關知識，進一步對患者及家屬實施個性化的、專業的健康宣教，從而提高患者及家屬疾病相關知識的知曉率。由表2可見，68例患者在項目實施前的疾病相關知識知曉率為11.76%；項目實施后，疾病相關知識知曉率提升至91.18%。

3.3 腦卒中護理風險評估管理降低了社區腦卒中患者護理風險的發生率由表3可見，68例患者在項目實施后與項目實施前比較，吸入性肺炎發生率降低（P<0.05），跌倒/墜床、壓力性損傷、30 d內再入院率雖有下降但未呈現統計學差異（P>0.05），可能與研究樣本量少有關。但在項目實施過程中，4例跌倒患者通過準確的風險評估和落實措施后未再發生跌倒；1例壓力性損傷患者通過落實措施后，損傷部位愈合良好；僅1例患者因腦卒中而導致30 d內再入院。有調查顯示，大多數腦卒中患者更迫切希望得到就近醫療和建立家庭病床等的社區醫療服務，選擇居家護理方式的占75.13%［7］。本研究中的護理風險評估管理，建立了醫院-社區腦卒中醫護團隊和出院患者的系統資料庫，完善了腦卒中患者出院后的延續護理服務體系，通過三級醫院-社區-家庭聯動，減少腦卒中患者居家護理中的各類風險，保障患者安全，提高了腦卒中后患者居家康復的效果，與王紅等［9］的研究結果一致。

4 小結

本研究基于社區腦卒中患者護理風險評估管理實踐，充分利用三級醫院資源，輻射周邊社區衛生服務中心，對社區護理人員進行專業、規范的腦卒中護理風險評估管理培訓，與社區衛生服務中心實現無縫隙銜接，為腦卒中患者出院后提供延續護理，形成患者與專業醫療機構的持續聯系，有效形成腦卒中的的二級預防。但研究過程中存在培訓教學材料不夠豐富、患者接受程度普遍不高等問題，今后可在項目的宣傳、培訓的教學用具及培訓實施方面進一步優化。