對踝關節骨折術前分型和術后評估中采用螺旋CT三維重建技術的臨床價值

劉曉梅

（太原市人民醫院影像科 山西 太原 030001）

對于復雜踝關節骨折，準確的術前分型對于手術方案的制定具有十分重要的意義。但是由于踝關節空間結構較為狹小，軸位CT影像和常規X線檢查往往由于影像重疊造成漏診或誤診。多層螺旋CT三維重建技術是近年來新興的一種影像學檢查方法，可更為全面的反映骨折信息，對于術前骨折分型和術后評估具有十分積極的臨床作用[1]。本次研究以近年來本院收治的踝關節骨折患者85例作為觀察對象，分別在術前分型和術后評估中應用多層螺旋CT三維重建技術和X線DR檢查，并對其應用效果進行評估，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2017年9月—2019年5月期間本院收治的踝關節骨折手術患者中選取85例，45例男性，40例女性，年齡分布為25～64歲，平均為40.9±8.4歲；其中50例為左側骨折，35例為右側骨折；30例扭傷，32例跌倒致傷，11例交通事故，12例墜落傷。所有入選患者年齡均在18～70歲之間；確診為單側閉合性骨折，且均行手術治療。排除病理性骨折、多發骨折、合并嚴重內科疾病者、存在既往踝關節手術史者。

1.2 方法

分別在術前、術后對85例患者進行骨折部位的影像學檢查，包括多層螺旋CT掃描和X線正側位掃描，以分別對患者的骨折情況、內固定質量、復位效果進行評估分析。其中，CT掃描選用西門子Emotion6排螺旋CT機。檢查時患者保持仰臥，由足部遠端開始，對脛骨下段約1/3至足部軸位掃描。其中，層厚、重建間距均設定為1mm，螺距取1。在工作站中計算原始數據，并進行三維圖像重建，包括容積再現三維成像（VRT）、表面遮蓋成像（SSD）、冠狀位和矢狀位多平面重建（MPR）。

1.3 評估標準

（1）骨折分型：參照Lauge-Hansen分型標準，包括旋后外旋型（SER）、旋后內收型（SAB）、旋前外旋型（PER）、旋前外展型（SAB）；其中，根據患者的損傷程度對不同分型患者進行損傷分度，包括SER I～IV度，SAB I～II度，PER I～IV度，PAB I～III度。（2）復位質量：①解剖復位：解剖關系完全恢復，骨折對線對位良好，關節面臺階≤2mm；②非解剖復位：解剖關系基本恢復，但關節面臺階≥2mm。（3）內固定質量不佳：鋼板偏移預定位置程度≥1cm、角度偏轉≥5°、螺釘穿入關節腔或外露部位超過自身1/3。

1.4 統計學方法

對兩種影像學檢查方法的診斷結果進行一致性檢驗，其中以術中所見作為評估標準，若術前分型和術中所見的Kappa在0.75以上則視為一致性程度好。計數資料表示百分比形式，并對其進行χ2檢驗，所有數據分析均在統計學軟件SPSS18.0中進行，P＜0.05時認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術前分型

本次研究中，85例踝骨骨折患者術中共計發現SER 28例，SAB23例，PER 20例，PAB 14例。其中，術前X線DR對85例踝骨骨折患者的術前分型結果同術中所見相比，其Kappa值均在0.75以上，一致性較好。其中以PER型的Kappa值最高，其次為PAB型、SAB型、SER型。螺旋CT三維重建同術中所見相比，四種骨折分型Kappa值均在0.90以上，一致性好。其中以PAB型Kappa值最高，為1.00，其次為PER型、SAB型、SER型。由表中數據可知，術前螺旋CT三維重建對于踝骨骨折患者術前分型的判斷準確性明顯優于X線DR。見表1。

表1 兩種影像學檢查方法對85例患者的術前分型結果

2.2 術后評估

在內固定質量評估方面，CT三維重建對于SER、PER分型患者的內固定適宜檢出率均明顯低于X線DR，差異具有顯著性（P＜0.05）；在復位質量評估方面，CT三維重建對于SER、PER、PAB分型患者的解剖復位檢出率均明顯低于X線DR，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表2 85例踝骨骨折患者術后內固定質量和復位質量評估結果

3 討論

踝關節又被稱為距骨小腿關節，屬于滑車關節類型，其主要結構包括距骨滑車、腓骨下端關節面和脛骨，是人體的重要負重屈曲關節[2]。解剖學研究指出，踝關節關節囊呈兩側厚、前后薄的特征，周圍軟組織相對薄弱，在間接暴力作用下可導致踝部扭傷，并引起骨折、脫位等多種常見骨科損傷。傳統手法復位具有操作簡便、創傷小的優勢，但對于踝關節骨折患者其復位效果相對有限，患者多存在一定程度并發癥或需要接受二次手術治療。因此，對于可耐受手術者，當前臨床多推薦對其進行切開復位內固定術等手術治療，以保證關節復位效果。由于踝關節骨折患者其受傷時暴力方向和受傷位置不同，其骨折程度、韌帶軟組織損傷程度也有所區別。在進行手術切開復位內固定治療時，內固定效果、術后恢復質量也存在一定差異[3]。因此，尋找一種有效方法用于術前分型以制定合理手術方案，并對術后內固定質量進行評估具有十分重要的臨床意義。

多層螺旋CT三維重建是一種常用關節骨折術前診斷方法，其中VRT、SSD、MPR等立體重建方法可清晰顯示關節周圍組織結構及關節骨折位移情況，同平面掃描相比，可有效降低骨骼重疊對影像造成的影響，準確性更佳[4]。本次研究中所使用Lauge-Hansen分型方法可為手術方案的制定提供可靠指導，其分型準確性則有賴于影像學檢查。在本次研究中，常規X線DR和CT三維重建兩種影像學方法對于踝關節骨折的術前分型結果同術中所見均保持較好的一致性（Kappa值≥0.75），但其中，CT三維重建Kappa值均＞0.90，同X線DR相比其一致性更為優秀，合理選擇治療方案具有十分積極的作用。

術后解剖復位評估是踝關節骨折治療的另一個重要方面，在本次研究中，85例患者均未出現內固定欠佳，部分存在螺釘長度、固定位置不佳問題。其中X線DR對于內固定適宜和解剖復位的檢出率均高于CT三維重建（P＜0.05），表明同X線DR相比，CT三維重建圖像可更為清晰的反映內固定置入物和解剖結構的細微差異，從而及早發現早期應力異常或畸形，便于及時糾正以改善患者預后[5]。

綜上所述，多層螺旋CT三維重建可有效提高踝關節骨折患者術前分型準確率，并可有效識別術后內固定置入質量和解剖結構差異，對于臨床治療方案的制定和康復計劃的實施具有十分重要的參考意義，建議在臨床推廣應用。