在不同管電壓下直接法雙下肢靜脈CT血管成像中的劑量探究

劉婷婷，朱宗躍，李 武（通訊作者），王海皎，朱世娟，劉 暉

（蘭州市第一人民醫(yī)院 甘肅 蘭州 730050）

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017年8月—2019年7月54例超聲診斷有下肢靜脈血栓者或臨床懷疑下肢靜脈血栓患者，年齡在55～73歲，男女比例約為3∶1，身高、體重不限。其中靜脈曲張者43例；皮膚色素沉著者10例；局部伴破潰者8例；伴疼痛15例；皮溫升高32例。

1.2 檢查方法、圖像后處理

1.2.1 檢查方法 采用德國(guó)西門子Definition AS+64排128層超高速螺旋CT機(jī)，德國(guó)歐利奇高壓注射器，對(duì)患者進(jìn)行雙下肢深靜脈血管成像；首先患者呈仰臥位、足先進(jìn)、雙側(cè)上肢伸直并上舉，再用綁帶固定下肢，雙腿內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)并攏，將碘佛醇320mgI/ml和生理鹽水按照1∶5稀釋；然后應(yīng)用一次性“Y”形連接管（雙通道使對(duì)比劑和輻射劑量得以減低[1-2]）于足背靜脈穿刺后，團(tuán)注總量為140±20ml稀釋后的對(duì)比劑。對(duì)比劑注射兩組：第一組稀釋后的對(duì)比劑90ml，鹽水0ml；第二組稀釋后的對(duì)比劑50ml，鹽水20ml；流速2.5～2.8ml/s（專家共識(shí)上的注射速率為3.0ml/s，工作中為防止血栓在高壓下脫落，流速低于2.5ml/s血管內(nèi)“側(cè)邊流”現(xiàn)象明顯，因而流速采用2.5～2.8ml/s）。利用止血帶于雙側(cè)踝關(guān)節(jié)處進(jìn)行加壓結(jié)扎，用來(lái)阻斷足部淺靜脈的血流，使對(duì)比劑通過(guò)足背靜脈經(jīng)穿靜脈進(jìn)入到深靜脈內(nèi)。技術(shù)參數(shù)設(shè)置：矩陣512×512；層厚0.625mm；螺距：0.9，軟組織或標(biāo)準(zhǔn)算法重建，重建層厚1.0mm；相同F(xiàn)OV；采用不同的管電壓將患者分為三個(gè)對(duì)照組，分別為120KV；100KV；80KV，毫安采用AEC（自動(dòng)曝光控制）。掃描范圍：自髂總靜脈至雙側(cè)足尖；患者采用足先進(jìn)，掃描方向：從足至髂總靜脈分叉處；對(duì)比劑先注射35s后，用檢測(cè)法在股靜脈中上段目測(cè)靜脈充分顯影時(shí)手動(dòng)觸發(fā)掃描；掃描時(shí)間為：25s。

1.2.2 圖像后處理 采用西門子 SOMATOM Definition AS+ MMWP 工作系統(tǒng)完成。圖像重組的方法包括：VR、MPR、MIP及CPR[3]對(duì)得到的圖像進(jìn)行重組，然后經(jīng)三名副主任醫(yī)師及一名主管技師綜合多種圖像重組技術(shù)及軸位圖像分析圖像質(zhì)量，精選圖像質(zhì)量達(dá)到雙下肢靜脈血管成像低輻射劑量、低對(duì)比劑為最優(yōu)者。

2 結(jié)果

患者年齡、體重、身高等數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過(guò)比較在三種不同的管電壓下所得出的數(shù)據(jù)P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是圖像質(zhì)量因管電壓不同而有所不同，經(jīng)過(guò)三名副主任醫(yī)師及一名主管技師分析圖像質(zhì)量，并且選出圖像質(zhì)量?jī)?yōu)，輻射劑量最低的一組，見(jiàn)表1。

當(dāng)管電壓為120KV時(shí)，圖像質(zhì)量良好，血管與軟組織對(duì)比度良好，骨組織周圍無(wú)明顯偽影，但輻射劑量較管電壓80KV、100KV明顯高；

表1 三種不同的管電壓下輻射劑量及圖像質(zhì)量對(duì)照

當(dāng)管電壓為100KV時(shí)，圖像質(zhì)量良好，血管顯影良好，血管與軟組織對(duì)比度良好，輻射劑量較管電壓120KV時(shí)下降約40%；

當(dāng)管電壓為80KV時(shí)，圖像質(zhì)量較好，血管顯影良好，血管與軟組織對(duì)比度良好，輻射劑量較管電壓120KV時(shí)下降約60%，在髖關(guān)節(jié)及以上層面骨組織周圍出現(xiàn)明顯偽影，噪聲較重，對(duì)診斷有一定的影響，但影響不大。

另外將碘對(duì)比劑稀釋后可大大降低對(duì)比劑的使用量，減輕腎臟的壓力。

在三種不同管電壓檢查中均發(fā)現(xiàn)在大血管匯合處有不同程度“側(cè)邊流”現(xiàn)象[4]，其中約30%的適當(dāng)延長(zhǎng)掃描啟動(dòng)時(shí)間，可使靜脈充盈更理想，可減少假陽(yáng)性[5]，但也有約10%的患者延長(zhǎng)掃描啟動(dòng)時(shí)間的方法邊流現(xiàn)象未得到很好的改善，可通過(guò)間接法檢查達(dá)到管腔充盈的效果，但是因受血液循環(huán)影響，靜脈血管腔內(nèi)對(duì)比劑濃度較低，對(duì)比度較差，這種情況下可對(duì)照超聲，綜合影像學(xué)檢查做出診斷。

3 結(jié)論及意義

3.1 結(jié)論

多層螺旋CT檢查能夠準(zhǔn)確、清晰、直觀的顯示患者下肢深靜脈血栓的范圍、部位、周圍血管關(guān)系和側(cè)支血液循環(huán)等[6]，在下肢靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)診斷中有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，是一種簡(jiǎn)便快捷無(wú)創(chuàng)的診斷方法[7]。不同管電壓的選擇120KV、100KV、80KV對(duì)下肢靜脈血管成像的圖像質(zhì)量影響并沒(méi)有明顯的差別，但是在掃描劑量上卻有很大差別，本著放射防護(hù)最優(yōu)化的原則，在不影響診斷的基礎(chǔ)上采用輻射劑量最低的管電壓，降低患者的受照射劑量，優(yōu)化檢查方法，綜上觀察表明100KV時(shí)，不僅圖像質(zhì)量好，而且ED是120KV的40%，為最佳檢查劑量選擇。

3.2 意義

下肢深靜脈血栓常同時(shí)累計(jì)雙側(cè)下肢，其并發(fā)癥有肺栓塞、出血和血栓形成后綜合征，血栓形成后綜合征是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，如局部色素沉著、局部潰瘍；其中肺栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約75%～90%的肺栓塞是由于DVT的血栓脫落所致[8]，而急性肺動(dòng)脈栓塞屬于的死亡率很高，有統(tǒng)計(jì)顯示急性肺動(dòng)脈栓塞的死亡率高達(dá)90%，所以下肢深靜脈檢查對(duì)預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞有著極其重要的意義，臨床醫(yī)生在制定下肢靜脈病變?cè)\療方案前，需借助影像學(xué)檢查方法評(píng)價(jià)下肢靜脈的病變范圍、程度、側(cè)支循環(huán)建立的情況，才能選擇最佳的治療方案。然而掃描范圍大，輻射劑量高，檢查時(shí)間長(zhǎng)成為了許多醫(yī)院放棄CT檢查而選用其他檢查的原因。有人研究證明雙下肢CTV對(duì)下肢靜脈血栓的診斷優(yōu)于超聲[9]，因此對(duì)于下肢CT檢查低劑量的探究是很有必要的。

4 下肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)及形成的原因

4.1 下肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)

下肢靜脈血栓是人體常見(jiàn)的周圍血管疾病，發(fā)病癥狀根據(jù)靜脈血栓的分期表現(xiàn)而有所不同，急性期主要表現(xiàn)為雙下肢皮膚顏色變化、皮膚溫度升高、雙下肢明顯腫脹，伴有不同程度的疼痛，長(zhǎng)時(shí)間站立、行走，疼痛和腫脹會(huì)明顯加重，平臥或者抬高患肢癥狀可緩解；慢性期癥狀類似于急性期，疼痛、腫脹及皮膚溫度、顏色都會(huì)較急性期改善；當(dāng)病情進(jìn)展為血栓形成后綜合征時(shí)，局部皮膚色素沉著、皮膚瘙癢不適，甚至出演皮膚破潰，嚴(yán)重影響了患者的身體健康[10]。

4.2 下肢靜脈血栓形成的原因

十九世紀(jì)中期Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)至今仍為各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)。①導(dǎo)致血流淤滯狀態(tài)的病因有：久病臥床、外傷或骨折、較大的手術(shù)、妊娠、分娩、長(zhǎng)途乘車等等，導(dǎo)致血流緩慢、淤滯，因而促發(fā)深靜脈血栓。②導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的原因：通常如創(chuàng)傷、手術(shù)后、大面積燒傷、妊娠及產(chǎn)后等血小板增高，血液粘滯性增強(qiáng)。損傷后數(shù)日血小板較平時(shí)提高2～3倍，當(dāng)靜脈瓣損傷后血小板迅速崩解，聚集于損傷處，同時(shí)釋放出大量凝血因子，使血液呈現(xiàn)高凝血狀態(tài)，并且使大量血栓形成。婦女口服避孕藥發(fā)生靜脈血栓比正常人高出4倍；腫瘤手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成高達(dá)40.9%。③導(dǎo)致靜脈壁損傷的原因：當(dāng)靜脈血管壁受機(jī)械性損傷、感染性及化學(xué)性損傷時(shí)，都會(huì)使靜脈內(nèi)膜下基膜和結(jié)締組織中的膠原裸露，血小板發(fā)生聚集，并釋放許多物質(zhì)，這些物質(zhì)又可加重血小板的聚集，有利于形成血栓。