甘精胰島素聯(lián)用口服藥的后續(xù)治療：慎終如始，合理取舍病例分享一例

李百云(案例提供)，劉精東(點(diǎn)評(píng))

1.宜春市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 宜春 336000；2.江西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 南昌300006

1 病例資料

患者女性，年齡51歲。因發(fā)現(xiàn)血糖升高6年余，血糖控制不佳半年入院。6年前因“易饑、多食、消瘦”發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為2型糖尿病，此前一直使用甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍、阿卡波糖、瑞格列奈降糖。近半年飲食作息不規(guī)律，自述偶有胰島素漏打情況發(fā)生，監(jiān)測(cè)血糖顯著升高，空腹血糖10～ 15mmol/L，餐后血糖20mmol/L左右，伴口干、易饑多食，視物模糊。精神、睡眠可，大小便正常，體重近半年無(wú)明顯變化。目前治療方案是甘精胰島素(20IU)、二甲雙胍(500mg，tid)、阿卡波糖(50mg，tid)、瑞格列奈(1mg，tid)。

既往有高血壓病史1 年余，收縮壓最高達(dá)190m m Hg，服藥及血壓控制情況不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血、腦外傷病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)高血壓病、糖尿病家族史。生于本地，未到過(guò)疫區(qū)及牧區(qū)，無(wú)工業(yè)粉塵、污染物、毒物接觸史，無(wú)特殊不良嗜好。

體檢：神清，血壓130/80 mm Hg，身高149cm，體重49kg，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI) 22.1kg/m2，腰圍78cm。心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。視網(wǎng)膜篩查無(wú)異常。雙側(cè)針刺覺(jué)正常，雙側(cè)叉震動(dòng)覺(jué)正常，雙側(cè)觸痛溫度正常，雙側(cè)膝反射存在，雙側(cè)踝反射存在；雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。無(wú)足部潰瘍。

入院診斷為2型糖尿病，高血壓3級(jí)(極高危)。

初步分析：

血糖控制不佳，患者希望盡可能減少注射次數(shù)，在基礎(chǔ)餐時(shí)3+1的方案和預(yù)混胰島素3針簡(jiǎn)易強(qiáng)化方案之中選擇后者。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)ab 1 Laboratory examination

2 診治經(jīng)過(guò)

入院后給與門(mén)冬胰島素30早、晚餐前皮下注射；口服阿卡波糖和二甲雙胍腸溶膠囊，住院期間降糖治療方案和自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2和表3。住院期間嚴(yán)格規(guī)律飲食和作息。

表2 入院后降糖治療方案Tab 2 Hypoglycemic therapy after admission

表3 住院期間自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果(mmol/L)Tab 3 Results of blood glucose monitoring during hospitalization(mmol/L)

出院后3個(gè)月隨訪治療方案，諾和銳30早10IU晚10IU+二甲雙胍腸溶膠囊+阿卡波糖，與第一口餐嚼服；血糖控制較好，空腹血糖5～ 6mmol/L，餐后7～ 9mmol/L。

3 案例點(diǎn)評(píng)

天下難事，必作于易，天下大事，必作于細(xì)。當(dāng)醫(yī)生遇到病程較長(zhǎng)的患者、用了4種降糖藥，隨機(jī)血糖還有46.08mmol/L，那么治療絕對(duì)不是一件容易事。此時(shí)，醫(yī)生需要更加仔細(xì)分析患者病情，合理取舍，這個(gè)病例就是一個(gè)非常典型的案例。

該患者病史有6年，病程雖不太長(zhǎng)，但起病不是意外體檢發(fā)現(xiàn)，而是“三多一少”癥狀很突出，說(shuō)明血糖很高，病程實(shí)際不止6年。近半年飲食未控制，血糖極高，目前已使用甘精胰島素(20IU/d)、二甲雙胍、阿卡波糖、瑞格列奈(劑量均較大)，隨機(jī)血糖竟達(dá)到46.08mmol/L，糖化血紅蛋白16.3%。這其中的失敗之處，值得痛心與深思：①基礎(chǔ)胰島素+三種口服降糖藥的方案需要重新審視。從國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，甘精胰島素最多和二種口服藥(比如二甲雙胍+瑞格列奈、二甲雙胍+噻唑烷二酮)聯(lián)用，但未見(jiàn)到和上述三種口服降糖藥聯(lián)用[1]。因此，該方案的長(zhǎng)、短期的獲益很難肯定；②治療要考慮提高患者依從性。患者每餐需要餐前15min服用瑞格列奈、餐時(shí)嚼服阿卡波糖、餐后口服二甲雙胍，非常繁瑣、難免遺忘，患者很難長(zhǎng)期堅(jiān)持；③胰島功能還需認(rèn)真評(píng)估。空腹C肽0.82ng/mL(正常參考值：0.8～ 4.2ng/ mL)，接近正常低限，但餐后C肽分泌不清楚；④生活方式要篤定守則。如果患者生活隨意，胡吃海喝，任何藥物干預(yù)都是枉然；⑤血糖規(guī)律要摸清。入院時(shí)主要是餐時(shí)血糖高，餐后血糖多次超過(guò)25mmol/L，患者近半年用了4種降糖藥，依然經(jīng)常易餓多食，必須排除有無(wú)低血糖、蘇木基(somogyi)現(xiàn)象(尤其患者住院期間的晚睡前血糖低于早餐前血糖)，建議加測(cè)夜間2點(diǎn)血糖或直接做動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。

接診醫(yī)生的處置非常果斷，停用甘精胰島素、瑞格列奈，減少阿卡波糖服藥次數(shù)且增加中餐時(shí)用量。加用門(mén)冬胰島素30 每日3 次強(qiáng)化治療(30I U/d)4d。新方案保持基礎(chǔ)胰島素劑量(20→21IU/d)，增加餐時(shí)胰島素劑量(0→9IU/d)。后改用門(mén)冬胰島素30每日2次，出院繼續(xù)治療。該方案的成功之處在于：①重度高血糖應(yīng)該采用完全胰島素替代治療，即同時(shí)補(bǔ)充餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素，迅速糾正血糖紊亂，減少高血糖帶來(lái)的氧化應(yīng)激對(duì)β細(xì)胞損傷，因此“強(qiáng)化正當(dāng)時(shí)”，醫(yī)生征求患者意見(jiàn)，患者拒絕了甘精胰島素+三餐前門(mén)冬胰島素方案，故采用門(mén)冬胰島素每日3次，獲得患者支持；②合理使用口服藥。對(duì)于初始用預(yù)混胰島素強(qiáng)化患者要警惕低血糖，使用二甲雙胍、阿卡波糖(低血糖風(fēng)險(xiǎn)極少)可以減少胰島素用量，尤其平抑中餐時(shí)血糖；③待血糖穩(wěn)定，出院前改用每次2次注射，減少注射次數(shù)，利于出院后長(zhǎng)期血糖控制。

總之，慎重如始，則無(wú)敗事。患者不能因控制血糖而放松飲食控制；醫(yī)生也要隨機(jī)應(yīng)變，不能一味堆砌口服降糖藥，需及時(shí)舍棄基礎(chǔ)胰島素，采取預(yù)混胰島素每日多次注射。要理清楚高血糖原因和提高患者依從性，才可以做到有的放矢，取舍自如。