卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術后血清AMH、雌二醇和竇卵泡數水平與子宮內膜容受性相關性研究

黃昌萍，韓 克

0 引 言

卵巢子宮內膜異位囊腫是由于子宮內膜異位造成的卵巢深部經血潴留造成的囊腫，由于卵巢子宮內膜異位病灶出血或者囊腫壁破裂，進而造成局部炎性反應加劇，病灶部位與卵巢周邊組織的粘連，進而造成患者的月經紊亂、痛經以及不孕不育[1]。卵巢子宮內膜異位囊腫可經手術治療，但是由于手術的創傷性，容易對患者的卵巢儲備功能造成影響，嚴重者可造成卵巢的低反應，進而造成患者的不孕不育[2]，原因在于輸卵管因素及子宮內膜容受性下降。臨床工作中發現，輔助生殖過程中，卵巢內膜異位囊腫術后患者行受精卵胚胎移植過程中，部分患者的子宮內膜容受性下降。胚胎移植前通過對孕激素及內膜活檢可評估子宮內膜容受性[3]。子宮內膜容受性改變受到性激素調控的影響。卵巢子宮內膜異位囊腫術后患者的卵巢儲備功能變化影響性激素水平。

朱穎春等[4]總結通過超聲判斷子宮內膜分型評估子宮內膜容受性,而子宮內膜形態變化與卵巢儲備功能密切相關。通過超聲判斷子宮內膜形態，評估子宮內膜容受性具有一定的主觀性，而相關卵巢儲備功能的實驗檢測評估子宮內膜容受性具有一定的客觀性。對于卵巢子宮內膜異位囊腫術后評價生育力多數通過卵巢儲備功能評價，但是子宮內膜容受性多數通過超聲評估，然而少有文獻研究卵巢儲備功能與子宮內膜容受性的相關性。抗苗勒氏管激素(anti-Mullerian hormone, AMH)源自于患者的原始生殖細胞，對于患者的卵巢儲備功能具有明顯的預測作用[5]。雌二醇(estradiol, E2)是患者卵巢分泌的性激素，基礎竇卵泡數(antral follicle count，AFC)是成熟卵泡的前體，是患者卵巢儲備功能的預測指標之一[6]。本研究通過對血清AMH、E2水平和AFC檢測，研究卵巢儲備功能與子宮內膜容受性相關性關系，為臨床預測評估子宮內膜容受性提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2016年10月至2017年10月連云港市第二人民醫院就診的卵巢子宮內膜異位囊腫患者60例，平均年齡為(33.27±1.24)歲，體重指數為(24.33±2.33)kg/m2。以同期健康體檢超聲提示無卵巢囊腫、月經周期規律的健康女性60例作為對照組，平均年齡為(34.36±1.28)歲，體重指數為(23.68±2.58)kg/m2。納入標準：①所有囊腫組患者均符合卵巢子宮內膜異位囊腫診斷標準[7]；②所有囊腫組患者均進行腹腔鏡剝除術。排除標準：①患者既往均無高血壓、糖尿病及內分泌疾病史；②患者無嚴重心臟疾病、肝腎疾病、糖尿病等；③所有患者均為已婚患者，患者意識清醒，無溝通障礙；④入組前無激素類或影響生殖激素類相關藥物史。本研究經醫院倫理委員會論證通過(批準號：2015009)，所有研究對象均簽署知情同意書。2組年齡、體重指數之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法自然月經期第3天，分別對2組患者采血4 mL，離心半徑15 cm,3000 r/min離心15 min，采用化學發光法測定血AMH、E2水平。儀器型號：貝克曼DXI800，試劑盒為雌二醇檢測試劑和苗勒氏管激素檢測試劑。AFC檢測:自然月經期第3天，使用ALOKA-SSD-1000型超聲儀行陰道超聲檢查，檢測雙側卵巢竇卵泡數量，超聲測量直徑大小在3～10 mm之間的卵泡。

腹腔鏡剝除術：患者采取全身麻醉，常規腹腔鏡切口，對患者的盆腔粘連組織進行松解，在病灶部位卵巢表面進行切開卵巢囊腫表面皮質，使用抓鉗進行囊腫邊緣固定，鈍性分離囊腫囊壁，進行囊腫全部剝離。縫合或電凝進行止血，沖洗盆腹腔，縫合傷口，放置引流管。

對囊腫組術后6月后的月經第3天進行陰道彩超檢查，分別記錄患者的子宮內膜全層厚度及形態，測量3次，取平均值。對照組檢測時間點為自然正常月經第3天。根據Gonen and Casper診斷標準[8]，將患者的子宮內膜形態進行分級。A級：患者彩超檢查子宮內膜呈現典型的三線征；B級：患者宮腔線回聲與肌層相似，子宮內膜與子宮肌層交界處也表現為模糊，中間層表現為可見；C級：患者子宮內膜整體呈現光帶狀。A級別代表容受性較佳，依次等級代表容受性降低。通過子宮內膜形態分級間接評估代表子宮內膜容受性。等級越高，則容受性越佳。

1.3 觀察指標分別對囊腫組術后6個月以及對照組月經第3天的血清AMH、E2水平以及卵巢AFC進行比較。對囊腫組和對照組進行彩超檢查，根據患者的子宮內膜容受性標準進行分級。分別對囊腫組不同級別子宮內膜容受性患者的血清AMH、E2水平和AFC進行對比觀察及相關性分析。

2 結 果

2.1 術中情況60例患者術中發現32例雙側卵巢子宮內膜異位囊腫，28例單側卵巢子宮內膜異位囊腫，43例盆腔粘連。

2.2 囊腫組與對照組血清AMH、E2、AFC水平比較囊腫組患者的血清AMH水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組E2、AFC水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 卵巢子宮內膜異位囊腫患者與健康對照者血清AMH、E2、AFC水平比較

2.3 囊腫組與對照組子宮內膜容受性比較囊腫組患者和對照組子宮內膜容受性等級分布的差異存在統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 卵巢子宮內膜異位囊腫患者與健康對照者子宮內膜容受性比較[n(%)]

2.4 不同子宮內膜容受性患者的血清AMH、E2、AFC水平比較不同子宮內膜容受性等級的囊腫組血清AMH、E2、AFC水平之間的差異均存在統計學意義(P<0.01)；隨著子宮內膜容受性的降低，血清AMH、E2、AFC水平顯著下降，差異均存在統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 不同子宮內膜容受性卵巢子宮內膜異位囊腫組血清AMH、E2、AFC水平比較

2.5 患者血清AMH、E2、AFC水平與子宮內膜容受性相關性分析Spearman相關性分析顯示，囊腫組患者血清AMH、E2、AFC水平與子宮內膜容受性呈正相關(r=1.259，P=0.001；r=1.347，P=0.004；r=1.401，P=0.000)。

2.6 患者子宮內膜容受性危險因素分析Logistic回歸分析顯示，血清AMH、E2、AFC水平均為子宮內膜容受性的危險因素(P<0.01)。見表4。

表4 卵巢子宮內膜異位囊腫患者子宮內膜容受性危險因素分析

3 討 論

卵巢子宮內膜異位囊腫的治療方案包括藥物治療、手術治療等。有研究報道顯示[9]，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術治療效果顯著，然而相對于開腹手術，能量機械的應用對患者的卵巢組織產生不同程度的損傷，從而對患者的卵巢儲備功能產生不同程度的下降。研究發現[10]，腹腔鏡囊腫剝離術容易造成卵巢總竇卵細胞數量顯著降低，生育功能明顯受到抑制。術后卵巢功能及時有效的評價，對于評價患者生育功能具有積極的意義[11]。評價患者生育功能主要在于評估子宮內膜容受性。

本研究中，囊腫組血清AMH水平明顯低于對照組，分析認為，由于腹腔鏡手術過程中，特別是能量機械的應用及本身卵巢實質的異位灶的侵蝕，卵巢皮質發生不同程度的損傷，血清AMH水平顯著下降。在對囊腫組不同等級子宮內膜容受性的血清AMH、E2、AFC水平進行分析，隨著子宮內膜容受性等級的降低，血清AMH、E2、AFC水平逐漸下降，兩者具有相關性。分析認為，在手術中不可避免地損傷卵巢皮質，性激素水平以及卵泡數量受到相應的負面影響，子宮內膜在負面降低的性激素水平的刺激作用下，發生負面增殖和分泌變化，進而對卵巢儲備功能及子宮內膜容受性產生影響[12]?；貧w分析表明血清AMH、E2、AFC水平作為子宮內膜容受性降低的危險因素。因此腹腔鏡囊腫剝除術對卵巢造成損傷，進而造成患者性激素水平的變化以及卵泡細胞數量的降低[13]，患者子宮內膜在激素水平的變化中顯著變薄，造成子宮內膜容受性降低相關的不利生育影響。何藝磊等[14]在對性激素水平與卵巢儲備功能的相關性分析中指出，患者的血清AMH水平可對患者的絕經時間和卵巢反應性呈現顯著相關性，提示AMH低水平與子宮內膜絕經期改變相關，AMH水平與子宮內膜容受性呈明顯正相關，與本研究結果一致。

通過對不同子宮內膜容受性的診斷，A、B、C級患者的AMH、E2、AFC的平均值分別下降，提示術后及時進行血清AMH、E2、AFC檢測，對患者子宮內膜容受性等級預測具有積極的意義，當患者的血清AMH、E2、AFC異常降低時，及時采取干預手段，對生育功能具有積極評估和治療作用[15]。

綜上所述，卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡剝除術后AMH、E2、AFC水平與卵巢儲備功能及子宮內膜容受性具有正相關性。臨床上，腹腔鏡剝除術后及時進行血清AMH、E2和AFC檢測，可臨床預測評估子宮內膜容受性，對患者生育功能具有評估和治療積極意義。