腹腔鏡輔助胃癌根治術對患者術后并發癥及應激反應的影響

馬軍興，劉振軍

(山東第一醫科大學附屬肥城醫院，肥城市人民醫院胃腸外科，山東 泰安，271600)

胃癌是最常見的癌癥之一[1]，目前以手術治療為主，自20世紀20年代起已開始采用開腹胃切除術治療胃腺癌。1994年日本首次報道了腹腔鏡胃切除術治療較早期胃癌。此后，腹腔鏡胃切除術的手術量不斷增加，尤其在中國、韓國、日本等胃腺癌更為常見的東方國家。在我國，腹腔鏡胃切除術已比較成熟，尤其T2～4a期患者[2-4]。但手術本身引起的機體病理變化可導致患者軀體、生理功能、社會活動狀態及精神狀態的改變，從而影響患者的生活質量。本研究主要分析腹腔鏡輔助胃癌根治術對術后應激反應及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年4月至2018年10月我院收治104例確診胃癌并行手術治療的患者，納入標準:(1)胃鏡檢查及病理診斷確診為胃癌；(2)術前影像學檢查無遠處轉移；(3)術前未行輔助放化療；(4)TNM分期：Ⅰ期～Ⅲ期。排除標準：(1)合并嚴重心腦血管等基礎疾病；(2)肝腎功、凝血功能明顯異常；(3)有腹部手術史；(4)合并其他部位腫瘤。根據手術方式將其分為觀察組與對照組，觀察組行腹腔鏡胃癌根治術(n=55)，對照組行開放胃癌根治術(n=49)。兩組患者性別、年齡、腫瘤分化程度差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 兩組患者均行常規手術準備，采用靜息復合+硬膜外麻醉。觀察組：患者取仰臥位，兩腿分開(“大”字體位)，主刀立于患者左側，助手立于右側，術中根據情況可變換位置，扶鏡手立于兩腿之間。臍孔下緣1～2 cm處穿刺建立氣腹作為觀察孔，壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡探查，觀察腹盆壁、肝臟、大網膜及腸系膜有無轉移灶。左側腋前線肋緣下穿刺12 mm Trocar為主操作孔，探查明確腫瘤位置及是否侵及漿膜、周圍臟器等，根據檢查結果決定具體手術方式；主刀于臍左側5 cm偏上穿刺5 mm Trocar為輔操作孔，助手分別于右側腋前線肋緣下2 cm、右鎖骨中線平臍偏上穿刺5 mm Trocar為操作孔，根據日本胃癌協會胃癌淋巴結分組分期行常規淋巴結清掃，于劍突下正中切口將胃及腫瘤拉出體外行根治性近端胃切除、根治性遠端胃切除或根治性全胃切除。開放組行常規開腹胃癌根治術。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標：手術時間、術中出血量、手術切口長度、淋巴結清掃數量、術后住院時間;(2)手術近期并發癥發生情況,主要包括吻合口漏、吻合口出血、粘連性腸梗阻、切口感染;(3)腫瘤標記物，包括癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原724(carbohydrate antigen 724，CA724);(4)應激反應指標，包括白細胞計數(white blood cell count，WBC)、游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)水平、血清C反應蛋白(C reactive protein，CRP)。

2 結 果

2.1 手術相關指標的比較 觀察組術中出血量、手術切口長度小于對照組，淋巴結清掃數量多于對照組，術后住院時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 兩組并發癥的比較 兩組均有并發癥發生，經對癥處理均好轉出院，無死亡病例。觀察組術后短期并發癥發生率低于對照組(P=0.032)，差異有統計學意義；見表3。

表3 兩組患者術后短期并發癥的比較[n(%)]

2.3 手術應激反應指標的比較 與術前相比，術后第1天，兩組患者WBC、CRP水平明顯上升(P<0.05)，FT4水平明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第7天，與術前相比兩組患者WBC、CRP、FT4水平明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)。同一時間內，兩組患者間WBC、CRP、FT4水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者應激反應指標的比較

2.4 兩組患者腫瘤標記物指標的比較 與術前相比，術后第1天、第7天，兩組患者CEA、CA724下降，差異有統計學意義(P<0.05)。同一時間段內，兩組患者間CEA、CA724水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者腫瘤標記物指標的比較

3 討 論

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，胃癌發病呈年輕化，原因主要是飲食結構改變、幽門螺旋桿菌感染及現代人生活節奏加快，工作壓力較大；在我國各種惡性腫瘤中其發病率占第2位，死亡率占第3位[5]。我國胃癌患者多為進展期胃癌，首選手術治療;較為常用的手術方式即合理規范的開放手術治療，可有效去除病灶、清掃淋巴結、減少腫瘤復發與轉移，提高術后五年生存率；但手術創傷較大，并發癥相對較多。隨著腹腔鏡技術的逐漸應用，進展期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術的安全性、有效性、獲益性逐步被證實[6-7]。

本研究分別施行腹腔鏡輔助與開放胃癌根治術，結果表明，觀察組術中出血量、切口長度、住院時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。表明與開放胃癌根治術相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術對患者造成的創傷更小，一定程度上縮短了住院時間。觀察組近期并發癥發生率(10.91% vs. 30.61%)低于對照組，表明腹腔鏡手術可減少胃癌患者手術后短期并發癥的發生，術后康復更快。Kim等[8]認為，與開放胃癌手術相比，腹腔鏡手術視野高度清晰，同時術者更加關注解剖層面的變化及精細處理，如清掃胃網膜右、胃右組淋巴結(圖1、圖2)，做到及時止血，減少不必要的出血、副損傷及術后并發癥的發生，可能是患者術后康復較快的原因[9]；尤其根治性全胃切除術及近端胃切除術中，腹腔鏡技術在狹小的空間內能清晰、充分游離食管下段(圖3)，降低上切線陽性率，減少術后吻合口復發。胃癌的轉移以淋巴結轉移為主，標準的淋巴結清掃、淋巴結清掃數量與患者的準確病理分期、預后相關。隨著腹腔鏡技術的發展，視野更加清晰、分辨率更高，能清晰顯示開放手術不能顯露的層面，更好地分辨微小的淋巴結，尤其脾門區淋巴結。脾門淋巴結沿胰尾部進入脾血管，資料統計8%～26%中上部胃癌患者存在脾門淋巴結轉移[10]。脾門淋巴結轉移是影響胃癌患者預后的獨立高危因素，因此脾門淋巴結清掃是中上部胃癌標準術式D2淋巴結清掃術的重要部分。較開放手術，腹腔鏡下脾門區淋巴結清掃更為清楚、徹底(圖4)，有效增加了淋巴結的數量，對于降低術后淋巴結轉移、更準確的腫瘤分期更為重要。本研究中觀察組淋巴結清掃數量多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明在淋巴結清掃方面腹腔鏡手術具有一定優勢。

各種手術方式均會使機體發生應激反應，產生免疫抑制，對患者術后早期恢復產生一定影響。本研究結果顯示，在同一時間段內，兩組患者應激反應相關指標WBC、CRP、FT4水平差異無統計學意義(P>0.05)，表明腹腔鏡與開腹胃癌根治術的應激反應程度無明顯差異。腫瘤標志物多存在于惡性腫瘤組織中，通過血清學檢查檢測其水平變化，可顯示手術對病灶的清除情況[11]。研究表明[12]，胃癌患者血清CEA、CA724水平的高低、變化趨勢與腫瘤惡性程度、大小、浸潤程度相關，對臨床治療效果評價與預后具有重要意義。本研究結果顯示，術后第1天、第7天，兩組患者CEA、CA724水平較術前均明顯降低；且同一時間段內，兩組間差異無統計學意義。表明在腫瘤標志物水平變化方面，兩種術式差異較小，能取得相同的手術治療效果。

圖1 清掃第6組淋巴結 圖2 清掃7、8、9組淋巴結

圖3 充分游離食管下端 圖4 脾門區淋巴結清掃

因此，我們認為，腹腔鏡手術與開放手術在應激反應方面的影響是一樣的，而且兩種術式均能有效降低術后腫瘤標志物水平，達到一定治療效果；腹腔鏡手術能減少術中出血量，降低術后短期并發癥發生率，縮短住院時間，促進患者術后早期恢復，而且在淋巴結清掃方面更具優勢。