經自然腔道取標本手術在乙狀結腸癌及高位直腸癌根治術中的應用

余炳峰，吳澤暉，劉 剛，洪 亮，邢玉龍，史良會

(皖南醫學院第一附屬醫院胃腸三科，安徽 蕪湖，241000)

近二十年，以腹腔鏡結直腸癌手術為代表的微創手術在我國蓬勃發展，極大地減少了結直腸癌手術的創傷與術后疼痛，縮短了住院時間。為取出標本及方便消化道重建，傳統腹腔鏡結直腸癌根治術需于腹部做5 cm左右的小切口。因需腹壁額外輔助切口，傳統腹腔鏡輔助手術并未減少切口并發癥，包括感染、疝[1]。經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)無需腹部輔助切口，經自然腔道(經肛門或經陰道)取出標本并完成消化道重建，明顯緩解了術后疼痛，術后恢復更快，住院時間更短[2-3]。自2017年我們團隊嘗試開展腹腔鏡結直腸癌NOSES。為探究NOSES在結直腸癌治療中的療效，現選取2017年8月至2019年12月收治的69例乙狀結腸及高位直腸癌患者作為研究對象，其中26例行腹腔鏡NOSES，43例行常規腹腔鏡輔助手術?，F將臨床結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年8月至2019年12月就診于皖南醫學院第一附屬醫院胃腸三科、術前腸鏡及病理活檢確診為乙狀結腸癌或高位直腸癌并擬行手術的69例患者，均無手術禁忌證，無腹部手術史。根據手術方式(告知患者兩種術式的優劣，根據患者意愿選擇術式)分別收集對照組(n=43)與觀察組(n=26)。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、腫瘤部位、腫瘤直徑及術前T分期等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 圍術期管理 嚴格遵守《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》。術前：入院后完善必要的實驗室及影像學檢查；詳細的術前宣教，術前6 h禁食，2 h禁水，術前6～8 h分階段共口服10%葡萄糖液體800～1 000 mL；術前2～3 h，口服10%葡萄糖液體300～500 mL；術前1 d口服瀉藥，手術當日晨大劑量(2.0 L)肥皂水清潔灌腸。術后保留導尿，第3天拔除；術后立即采取自控鎮痛，采用標準化的疼痛管理，必要時加用阿片類或NSAIDs鎮痛藥物；術后第2天始經周圍靜脈行全腸外營養支持治療。

1.3 手術方法 由同一手術團隊施術，且主刀為同一人。手術均順利完成，未中轉其他術式。兩種術式均采取腹部五孔法，經腹腔鏡輔助完成直腸游離,乙狀結腸腫瘤是否游離脾曲視術中情況而定，如出現以下情況考慮游離脾曲：(1)乙狀結腸長度短，行斷端吻合后吻合口因腸管長度不夠而存在張力；(2)結腸中動脈缺如，影響吻合口血供；(3)淋巴結清掃。

1.3.1 對照組 行傳統腹腔鏡結直腸癌根治術。距腫瘤遠端5 cm以下，用腔鏡切割閉合器離斷直腸，于左側下腹部做約5 cm切口，拖出腫瘤，距瘤體上緣10 cm處離斷乙狀結腸(乙狀結腸癌于直腸中段離斷直腸，距腫瘤近端5～10 cm離斷降結腸)，殘腔內置入抵釘座并結扎荷包線，將近端放回腹腔。重建氣腹，擴肛后置入吻合器主體，中心桿經直腸閉合端戳孔引出，與近端對接完成后擊發吻合；檢查吻合口是否出血，并放置引流管。

1.3.2 觀察組 腹腔鏡下將直腸分離至瘤體遠端5 cm以下，距瘤體下方約3 cm離斷直腸(乙狀結腸癌分離直腸至腹膜折返水平并距瘤體下方約5 cm離斷直腸)。將無菌標本袋經Trocar置入腹腔，會陰組醫生碘伏沖洗末端直腸，主刀切開末端直腸閉合處，會陰組醫生經肛置入卵圓鉗(圖1)，鉗夾標本袋一端，并由肛門引出，標本袋另一端留在腹腔內，形成“雙套管”結構(圖2)。將抵釘座經標本袋由肛門塞入腹腔(圖3)。反穿刺法置入吻合器頭：于腫瘤上緣約10 cm(乙狀結腸癌距瘤體上緣5～10 cm)對系膜處取2 cm切口，將吻合器抵釘座經此切口插入結腸近端(圖4)，緊貼切口用切割閉合器離斷，再將抵釘座中心桿經小口戳出(圖5)。擴肛后，會陰組醫生再次經肛置入卵圓鉗(標本袋內)，鉗夾標本一端，經肛門取出(圖6)。再用閉合器離斷直腸末端。經肛門置入吻合器主體，中心桿經直腸閉合端戳孔引出，與近端對接完成后擊發吻合；檢查吻合口是否出血，并放置引流管。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者術中出血量，手術時間，術后首次通氣時間，首次下床時間，首次進食時間(以首次肛門排氣為標準，第2天即飲水)，術后住院時間，術后有效睡眠時間，術后視覺疼痛評分及術后并發癥(吻合口漏、切口/腹腔感染、吻合口出血)。有效睡眠時間定義為術后某日總睡眠時間，記錄術后第1天有效睡眠時間。疼痛評分每日進行兩次有效視覺疼痛評分(0分無痛，10分重度疼痛)，記錄術后第1天、第3天疼痛評分，取當日疼痛評分最高分評估疼痛程度。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標的比較 兩組手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況的比較

2.2 兩組術后相關指標的比較 觀察組術后首次通氣時間、住院時間、首次離床時間、首次進食時間短于對照組；術后第1天，視覺疼痛評分低于對照組，有效睡眠時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后情況的比較

2.3 兩組術后并發癥的比較 對照組術后發生吻合口漏1例，經禁食、腹腔沖洗后治愈；術后出現切口感染2例，切口感染經清創換藥后愈合。觀察組術后出現臍部Trocar孔紅腫、輕度化膿感染1例，經清創換藥后愈合。兩組均未發生吻合口出血。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率的比較(n)

3 討 論

隨著微創手術的不斷發展，手術由大切口向無切口，由多孔向單孔或自然腔道的方向不斷發展。NOSES巧妙地通過人體自然腔道(直腸、陰道、口腔)取出手術標本，避免了傳統腹腔鏡手術的輔助切口，創傷更小，術后康復更快。在我國，王錫山教授率先開展、創新了十余種結直腸癌NOSES術式，并領導成立了中國NOSES聯盟。根據取標本的途徑，結直腸癌NOSES主要分為兩大類，即經肛門取標本的NOSES與經陰道取標本的NOSES。大量研究文獻與臨床實踐充分證實，肛門是結直腸標本取出最實用、最理想的自然腔道，也可避免取標本對陰道的額外損傷，更符合微創手術的基本要求[4-6]。因此本研究著重于經肛門取標本NOSES的安全性、有效性。

本研究中，觀察組均行經肛門途徑的NOSES，針對女性患者放棄經陰道途徑取出標本，考慮兩方面原因：首先部分中老年女性患者反對經陰道途徑取出標本；其次，因納入對象均為乙狀結腸及高位直腸癌患者，采取經陰道途徑勢必造成二次損傷，可能加重患者心理負擔。

本研究結果表明，觀察組手術時間、術中出血量與對照組相當，差異無統計學意義(P>0.05)。可見與傳統腹腔鏡輔助結直腸癌根治術相比，經自然腔道取標本并未增加手術難度與術中風險。筆者體會，NOSES成功的關鍵在于標本的順利取出，而標本的順利取出又取決于瘤體大小及直腸、肛管的直徑。本研究中納入的NOSES病例，術前均進行充分的影像學(腹部平掃+增強CT、盆腔MRI)檢查，以準確評估腫瘤位置、大小及浸潤深度。為順利完成NOSES結直腸癌手術，建議腫瘤浸潤深度最好在漿膜層以下(

與對照組相比，觀察組術后首次通氣時間、術后住院時間更短，術后首次離床、首次進流質飲食更早，延長了有效睡眠時間，降低了視覺疼痛評分。表明NOSES利于促進術后腸功能恢復，可減輕患者術后疼痛感受、縮短住院時間。主要因NOSES術野全封閉操作，對胃腸道干擾最小化，術后腸功能恢復更快。而且腹壁無切口，幾乎無痛，術后早期即可下床活動，術后咳嗽咳痰不受限制，呼吸道及心血管系統并發癥也顯著減少。

目前NOSES最受關注與質疑的問題是無菌與無瘤原則的把控[7-10]。本研究中，26例NOSES患者中，無一例出現腹腔感染。筆者經驗是術前充分腸道準備，術中用大量稀碘伏沖洗腸腔，助手吸引器密切配合可有效避免術后腹腔感染。對于無瘤術的把控，筆者的經驗是包括足夠的下緣距離、使用無菌保護袋及取標本過程的輕柔操作。本研究中術后標本病理顯示吻合口均未見腫瘤細胞，且術后隨訪均未見局部復發，但由于隨訪時間仍較短，因此未將隨訪結果納入研究。根據目前文獻檢索結果顯示，NOSES術后患者腫瘤局部復發率不高于傳統腹腔鏡輔助手術[10-12]；也罕有文獻報道NOSES術后出現腫瘤在自然腔道種植的情況[10]，因此為探索NOSES腫瘤種植及腹腔污染情況，筆者所在團隊正在進行相關研究。

在術后并發癥方面，本研究中觀察組無一例出現吻合口漏、腹腔感染或吻合口出血。相反，對照組術后出現吻合口漏1例，切口感染2例;其中1例吻合口漏患者為78歲高齡合并糖尿病的患者，發生原因臨床考慮為血管硬化引起的吻合口局部缺血，經腹腔沖洗及抗感染治療好轉治愈。但總體上兩組并發癥差異無統計學意義。雖然本研究中觀察組未出現術后吻合口并發癥，但因觀察病例數量較少，有待今后擴大樣本量以充分論證其安全性。

綜上，腹腔鏡NOSES可顯著縮短腸道功能恢復時間及術后住院時間，減輕術后疼痛，改善患者術后睡眠時間，同時術后近期并發癥與傳統腹腔鏡輔助結直腸癌根治術無明顯差異，安全可行。然而長期療效及遠期并發癥仍需長期隨訪觀察。